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—设备使用技巧— 1.铥激光做前列腺手术，止血有什么要点？ 铥激光因其优异性能，止血效果比较好。铥激光是1.94μm激光，穿透深度很浅，主要是靠凝固层来止血。当温度达到60度左右，组织的凝固起到止血的作用，当温度达到度，组织就会被汽化。对于很粗的血管，我们把铥激光的能量要调小，尽量离开组织一段距离。功率太大的话，一靠近，就把血管汽化掉了，相当于把血管的端面又切开了。那么功率小一点，汽化功能就弱点。手术不可能经常去调功率，所以我们会调整光纤与组织的距离，以达到快速止血目的。不同的激光，在不同的能量参数下，它的距离都是不一样的。用铥激光做手术，基本上术后冲洗液都是清亮的。对于一部分电切没法做的病人或者是高危、合并症比较多的病人，影响是比较小的。2.哪种激光好？nm绿激光，nm激光，nm激光，nm铥激光…… nm是绿激光，nm和nm属于半导体激光。铥激光的穿透深度在所有激光里是最浅的，约0.1mm。半导体激光一般达到0.5-1mm，绿激光穿透深度为0.8mm。所有激光切除后，创面均会形成1mm左右的凝固层。理论上，穿透深度越浅，精准度越高、汽化效能越高。3.相比电切，激光整块切除对术后肿瘤复发是否更有优势？ 目前，整块切除和分块切除，对肿瘤复发生存情况如何，现在还没有级别很高的证据。但是有病人量比较大的中心曾提到：用整块切除的两年无复发生存率，比用传统的TURBT要好得多。整块切除能减少肿瘤播散或者转移的可能性。4.和TURP相比，铥激光效率如何？ 与TURP相比，铥激光的速度明显快。经验比较丰富的，切的比较快的术者，如果不出血的情况下，速度可达到3g/min以上。5.铥激光有爆破的功能，那么什么情况用汽化功能，什么情况用爆破功能？ 爆破功能不是铥激光的特性。铥激光是连续波，钬激光在不连续波的情况下，存在爆破功能。俄罗斯上市的可碎石铥激光，是人为的把这个连续波切断，变成一个间断的波，达到碎石的爆破功能。6.这次手术采用什么规格的光纤 -0μm较粗的光纤。做膀胱肿瘤时，一般采用μm光纤，因为切除过程中需显示膀胱的各个层面。在做前列腺手术时，粗光纤操作起来要方便一点。7.铥激光对性功能影响大不大？如何保护性功能？ 男性性功能，一个是勃起功能，另一个是逆行射精。铥激光穿透深度比较浅，大约0.1mm，电切的穿透深度在0.5-1cm，如果在NBV行程边缘，压在包膜上止血的时间比较长，就有可能会对勃起功能造成影响。防止逆行射精，是一个系统的工程，包括对逆行排精起到关闭作用的尿道黏膜、前列腺腺体组织特别是近精阜中叶、尿道平滑肌及“O”形环的内括约肌等。尿道黏膜已经切除掉，那么可以保留一部分中叶腺体以及完整地保留内括约肌，这对防止逆行射精有很大的帮助。8.光纤在腺体里穿行汽化，会不会出现光纤断裂的情况？ 不会。9.激光穿透深度对手术有什么影响？ 穿透深度是指光穿透组织的深度，对于不同激光，其凝固层都是一毫米，穿透越浅，效能是越高。10.为什么铥激光的碳化层比其他激光明显，碳化层对术后恢复和二次出血有影响吗？ 所谓的组织碳化，是当温度超过℃时，周边组织的水分都被浓缩抽干以后，就形成一个碳化层。但是它的穿透深度浅，仅作用在组织的表面，不会伤害到其他组织。所以是非常薄的碳化层，与术后的出血是没有任何关系。11.铥激光由于碳化对外科包膜的层面辨别并不是那么的明显，如何辨别？ 碳化对于外科包膜辨别不影响。包膜上碳化不明显，可以看得很清楚。并且用铥激光做汽化，可以留薄薄的一层腺体，并不一定要完全切到包膜。12.病人的收费，比如住院费用、光纤费用，大概是什么样的情况？ 住院费用和电切差不太多，主要是手术费用稍微高一点。光纤可以重复使用，光纤耗材平均价格要比等离子电切袢消耗要低。13.一根重复性光纤可以治疗多少例病人？ 例左右。—手术绝招—14.纯粹的汽化，弧形块样化切除术有何优势？？ 1)加快切除速度，一次弧形切除相当于汽化一层切除一层，切除深度预先标记（5点7点和12点），可连续来回弧形切除操作。2)创面平整：每一个层面，切除面都比较光滑，就按照前列腺的包膜的方向，不像单纯汽化那么参差不齐。3)防止前列腺包膜穿孔：切的曲率比前列腺包膜的曲率要大，只要控制在5点和7点和12点之间的层面深度，永远都不会切穿包膜，手术更安全。4)在做大腺体操作时，不会迷失方向，在视野看不清楚的时候，或者是腺体挡住的时候，还可以继续切，只要知道定点的两个切面的水平。15.12点尖部切开的目的是什么？是防止尿失禁，还是单纯标记？ 12点尖部的标记非常重要，在腺体切除之前，前列腺尖部12点处在括约肌上方就已经标记好，可避免损伤尿道腹侧外括约肌。12点纵向切开前列腺深度，即看到膀胱颈的内括约肌环形纤维的深度，要保留好内括约肌，切开长度即到前列腺尖部不超过外括约肌的位置。在腺体切除前就标记好外括约肌的位置。所以，在手术开始前，先把的前列腺周边的几个重要的尿道结构标记出来，对防止尿失禁非常有帮助。16.如何确保沿包膜层面进行，如何判断包膜？ 首先功率稍微低一点，从五点、七点、十二点的地方切到近包膜面，从膀胱颈的地方以内括约肌为标志，一直往后切，切到包膜的地方就停下来。以弧形块样化的方式，不超过这三个标记纵轴，分三叶法，中叶、两侧叶进行切除，就很容易能够辨别包膜的位置。17.铥激光做前列腺，日间手术的话，如何选择病人？ 第一，一般70岁左右的患者。第二，心肺功能相对来说没有太大的问题。18.刚提到留薄薄的一层腺体，不一定要切到包膜，这是基于什么考虑？？ 主要是从安全角度，防止相关并发症的两方面考虑：为避免切破包膜后切到静脉丛，而引起静脉丛的开放。若切开前列腺周边静脉丛，止血是非常困难的。保留少量腺体是不影响排尿和解除梗阻的。19.高温会对镜面有损害，为了降低温度，会不会冲洗液的速度会更快一些？？ 是的，从出水口感知温度，里面的温度是类似的。20.汽化、剜除术式如何选择？ 对于增生体积大的患者，优选剜除。如果年纪比较大，耐受不了大手术，也可以采取汽化，可以不要切除得那么彻底。21.精阜损伤对患者有没有什么影响？？ 没有，对于精阜肥大的，有时候切掉了，对排尿没有多大影响。22.弧形块样切除法，学习曲线大概有多久，有什么办法缩短学习时间？ 对于有常规电切经验，特别是有前列腺剜除经验的，做5-10例，基本上就可以掌握。但是原先从没学过电切的，学习曲线就要长一些，要达到20例以上。对于从来也没有做过电切的初学者，用激光做相对比电切要好，电切真正要切好的话，不止20例。23.对于初学者，如何选择前列腺的大小？ 初学者做剜除，80克左右的腺体比较适中，汽化选择50-60克的腺体。24.您的手术方式与绿激光相比，有哪些区别和优势？ 绿激光是纯粹的组织汽化。如果用它做切除，必须要先从两边切到包膜，把剩下一部分，像砍树一样，从根部去砍的汽化方式。但是弧形块样法是从表面一层一层地把它剥下去。大部分的绿激光的手术专家，特别是在欧美地区，不会汽化得这么彻底，主要是汽化出一条排尿通道就行了。25.弧形块样法切除术与剜除术相比，有何异同，如何掌握？ 主要是最大限度地发挥了铥激光的性能，汽化切割、止血的性能。前列腺剜除是在等离子或钬激光基础上发展的。现在有了更好的激光，我觉得是可以发挥它的最佳功能及优势。铥激光能够有效减少手后并发症，比如尿失禁，同时使手术操作更简单。太大的腺体，比如-g的腺体，汽化要比剜除需要的手术时间更长，所以，建议做剜除手术。目前95%以上的腺体，在g以内，大部分患者还是50-60g的腺体。26.往往在临床当中，小前列腺的手术效果，没有大前列腺的效果好，如何评判这种小前列腺的手术指征？ 小体积前列腺有时候是非常棘手的，导致BOO的原因很多，尿道周围腺体增大以后，导致尿道梗阻的病理类型是不一样的。大体积前列腺主要是机械性的梗阻，即被动张力。另一个是主动张力，即腺体的尿道周围腺体基质的所占比率程度，也就是基质的成分比较多，以及慢性炎症引起的一些胶原纤维增生导致的前列腺尿道的僵硬。所以为什么小体积前列腺（小于30克的腺体）在年EAU的指南里面第一推荐的是TURP。也就是前列腺V型切开术，甚至切至包膜，就是要打断被动张力对膀胱颈造成的梗阻。—术后预防诀窍—27.术后继发出血的机率大不大？ 术后继发出血非常少。到目前为止，几百例病人都没有一例术后大出血。28.如何防止尿失禁？ 第一，不要超过标记，保证括约肌不会被激光汽化掉或者切掉；第二，弧形块样法切除，它不像剜除，无需搅动镜子，不会导致外括约肌撕裂，特别是12点的位置。29.为了预防肿瘤复发，一般多长时间开始术后灌注？ 即刻灌注。30.为防止附睾炎发生，有什么经验分享？ 术前做尿常规，若有感染情况，前期需要进行治疗。术前用1:5的络合碘50ml从尿道灌到膀胱来进行预防。留导尿管的时间也要尽量的缩短1-3天。-END- 往期回顾 扫描下方 |
