一站消融、一石二鸟

杨婆婆今年70岁了，10余年来总是在快走、爬楼时出现上气不接下气，开始她认为自己年龄大了，有点累是正常现象，也没太在意。可是1个月前这种情况却突然加重了，平路走久一点都会气喘吁吁。医院医治一段时间后却不见好转，医院转医院心内科继续医治。医院医生详细检查，杨婆婆确诊为：肥厚梗阻型心肌病，持续性心房颤动，心功能不全Ⅲ级。

肥厚梗阻型心肌病是个什么病呢?心脏由左、右心房和左、右心室构成，其中左心室负责把储存在左心房的血液回纳并泵向全身，从而维持机体的血氧需求，因此左心室会有一个入口(左房室口，负责血液回流)和出口(左室流出道，血液流向全身的唯一通道)。在某些情况下基因发生突变(或遗传自有该疾病的父母)会导致左心室的流出通道肌肉(室间隔)发生肥厚，肥厚的室间隔肌肉引起左心室的流出通道发生狭窄，阻挡血液的流出，从而在左心室收缩泵血时引起出口通道梗阻，加上“漏斗效应”，左心室收缩时左室流出道旁边的左房室瓣(二尖瓣)前瓣会被吸到流出道，从而导致左室流出道更加狭窄，左房室瓣关闭不全，最后的结果是左室的血流泵向全身(包括冠状动脉，因为心脏靠自身供血)减少，从而出现心累、气短、乏力甚至晕厥等全身供血不足的表现，因为冠状动脉供血也受到影响，有些人出现类似于冠心病心肌缺血的胸痛表现，另外左心室压力过大，可能出现恶性心律失常甚至心脏骤停，因此这个病还有猝死的风险。

持续性心房颤动又是一个什么病呢?正常心脏是由一个司令官样的组织(窦房结)通过心脏的传导系统指挥心脏有规律的收缩与舒张，从而有条不紊的完成向全身供血的功能。但是在某些情况下，如左房压力增大(比如高血压、肥厚梗阻型心肌病)，左房可能会出现一个异常的司令官，发放非常快速快速、不规则的指令，让心脏跳动的非常快速且不整齐，过快、不整齐的心跳会让左心室充盈不完全，泵出去的血流就会减少，从而出现全身供血不足的表现(心衰)，另外，过快的心房频率会让左房的同步收缩消失，丧失收缩功能的左房血流减慢，从而有血液凝固出现左房血栓的风险，左房血栓一旦脱落，90%是脱落至大脑，引起脑卒中。这个左房异常的司令官所致的心房快速、不规则的电活动，和由此带来的病理生理改变，就叫心房颤动(简称房颤)，早期房颤呈阵发性发作，持续时间小于7天，称之为阵发性房颤，但反复发作时间久了，总有一天会一直发生房颤(整个心房持续电活动紊乱，没有规律的指令)，就简称为持续性房颤。

说了那么多，给人的感觉就是，上面两个病，沾上一个都可能非常痛苦。但不幸的是杨婆婆却把两个病同时患上了。可见治疗是很困难和复杂的!

目前，肥厚梗阻型心肌病的治疗目前主要包括三种：药物治疗，外科开胸切除肥厚心肌，介入化学消融(无水酒精栓塞肥厚室间隔心肌的供血动脉)。药物治疗是基础治疗，但对于心累、气促明显、胸痛明显的病人往往起效慢，缓解症状不明显。外科手术曾被认为是非药物治疗的“金标准”，但创伤较大，导致三都房室传导阻滞等并发症风险较大。介入化学消融能改善肥厚梗阻型心肌病患者的症状，且长期预后良好;然而，间隔支动脉(室间隔的供血动脉)存在一定的解剖变异，不是总与梗阻部位相匹配，因而在一定程度上限制了其效果;另外，若乙醇向非间隔支动脉渗漏，则会造成严重和广泛的心肌坏死，其后果是灾难性的;此外，栓塞室间隔的供血动脉相当于人为造成“心肌梗死”，病人疼痛会非常剧烈。

射频消融在上世纪八十年代开始用于心律失常的治疗，通过血管介入将射频导管送至心脏，应用射频能量破坏引起心律失常的心肌，从而达到治疗心律失常的目的。近年来国内外尝试着将射频消融的方法引入肥厚梗阻性心肌病的治疗，应用导管射频能量破坏引起梗阻的室间隔，让室间隔丧失部分收缩功能，从而在左室收缩时血流可以把室间隔“挤开”，减轻梗阻以及一系列的梗阻相关病理生理改变，如果配合心腔内超声使用，消融部位的定位将更加精确，效果更佳，三度房室传导阻滞等严重并发症发生大大降低;这种治疗方式创伤小，疼痛不明显，若合并心房颤动，可考虑进行一并消融。

心房颤动的治疗方法目前有三种：药物治疗，射频消融治疗，外科消融。药物治疗包括控制过快心率以及抗凝预防血栓，但药物治疗不能根治房颤，需终身服药，且有一定的副作用，特别是抗凝药物所致出血。外科消融除非合并需开胸的其他心脏疾病，否则不作为房颤治疗的常规治疗手段。射频消融术通过血管介入送入射频导管至心肌，然后使用射频能量破坏房颤发生的司令官(触发灶)和维持机制(房颤持续的一种维持机制)，从而让房颤不再发作或减少房颤发作，让心脏回到正常司令官(窦房结)指挥下的规律收缩。

杨婆婆是不幸的，但万幸的是她生在这个具有先进医疗技术的时代，万幸的是她来到医院心内科。自从杨婆婆被确诊为这两个疾病，科室领导核心郎明健主任及技术骨干高度重视，申报医务科，多次组织科内讨论，两次组织全院多科讨论，同时和杨婆婆及其家人沟通，最终他们选择肥厚梗阻型心肌病以及心房颤动射频消融的一站式治疗方案。为了确保手术顺利完成，他们请来了医院-医院心内科经验丰富的专家前来指导。经过六个小时左右的手术，杨婆婆的左室流出道压力阶差从90mmHg降至20mmHg(既往外科手术左室流出道压力阶差降至30mmHg以下定义为效果理想)，心律转为窦性心律(正常心律)。术后杨婆婆恢复良好，无明显不适，爬楼、快走再也不累了!

作者：心内科欧登科

审核：郎明健