在医院叶定伟教授、医院陈明教授医院左立教授的倡导下，“中国泌尿肿瘤MDT佳之——“智领?前程博论?前列”MDT多中心病例研讨线上MDT联合会诊”于10月31日16:00，依托《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》，通过远程互联网连线的方式召开。

案例一

患者男，62岁，前列腺癌。

主诉：确诊前列腺癌8天。

患者于-4-8入住我院泌尿外科。三月前因尿频至外院就诊，查彩超提示前列腺增生，药物治疗后好转不明显，八天前至外院就诊，查TPSA：99.39ng/ml，FPSA：8.69ng/ml，并行前列腺穿刺活检，病理提示：（第1-14针）前列腺腺癌，Gleason（4+4），可见神经侵犯；直肠指诊：前列腺两指半宽，表面欠光滑，质地硬，中央沟浅，轻压痛，未及结节，周围边界不清，肛门括约肌紧张度好，指套无染血。入院后患者ECT骨扫描检查未见转移。于是行根治性前列腺切除术+超扩大盆腔淋巴结清扫术，术中见：患者双侧髂血管周围可见多处肿块，最大者约2.5*1.0cm，分别行盆腔淋巴结清扫术及髂血管淋巴结清扫达腹主动脉分叉处，直肠前壁与前列腺粘连较紧密。术后病理：前列腺腺癌，轻度治疗反应（C1＋N1），Gleason评分4＋4＝8/10分，肿瘤累及双侧前列腺叶；神经见癌组织侵犯，脉管内见癌栓；手术标本下切缘见癌组织。手术标本上切缘及前列腺环周切缘未见癌组织残留；左侧输精管切缘见癌组织累及，双侧精囊腺及右侧输精管切缘未及癌组织累及。（左盆腔淋巴结）：查见淋巴结2/5枚见癌转移。（右盆腔淋巴结）：查见淋巴结4/6枚见癌转移。（切缘）：送检纤维结缔组织和肌肉组织未见癌组织。病理分期：pT3N1M0。术后持续内分泌治疗。.10.22患者开始行局部放疗，采用三维调强适形放疗，6MV-X线，9野等中心照射。靶区：PGTVtb为前列腺和精囊腺瘤床区，参考术前MR；PTV为高危淋巴引流区，上界为L5上缘，下界为耻骨联合上缘。处方剂量：95%PGTVtb66Gy，95%PTV50Gy。不良反应：II度骨髓抑制、I度直肠反应。术后1年复查血PSA0.ng/mL。术后1年PET-CT：前列腺Ca术后，术区未见明显异常密度影，未见明显异常放射性摄取增高灶。患者术后每3-6月随访PSA，PSA波动在0.-0.15ng/mL之间。术后18个月，血PSA0.15ng/mL。暂停内分泌治疗。术后2年半复查血PSA4.01ng/mL。复查PET-CT：右中肺胸膜下见直径约0.9cm类圆形实性结节影，境界尚清，未见明显钙化，见浅分叶及血管伸入，邻近胸膜见牵拉；前列腺Ca术后，术区未见明显异常密度影，未见明显异常放射性摄取增高灶。年10月外院行肺楔形切除，术后病理：低分化癌，符合转移性前列腺腺癌。后予以化疗，共6周期，化疗结束3个月后PSA逐渐升高。年10月23号复查PET-CT：前列腺Ca治疗后，术区未见明显异常FDG代谢增高灶；两肺结节术后改变。右中肺结节，代谢活性未见明显增高，为新出现病灶。上纵隔气管右旁结界样淋巴结较前增大代谢活性增高。纵膈腔静脉后，隆突下及右肺门结节样淋巴结（部分钙化），较前增大活性增高。

会诊目的

一、该患者半年前结束化疗，出现影像学和PSA进展，下一步治疗首选是什么？阿比特龙？还是化疗？

二、如果考虑经济因素，化疗还能不能进行？

三、基因检测的必要性？

一、该患者特殊之处在于发展为mCRPC后转移的部位为肺部，最为常见的骨转移并没有发生。确诊肺转移后一线治疗使用了手术及多西他赛化疗，在化疗过程中患者PSA反应良好，而在化疗结束后不久，就出现了疾病进展的情况，根据目前临床试验和指南推荐，一线多西他赛化疗可使用到10-12疗程，因此目前患者再次使用化疗是可以考虑的。

同时阿比特龙，恩杂鲁胺等新型内分泌药物也是mCRPC的标准治疗方法，也可以使用。应根据患者具体情况，及治疗意愿制定方案。

二、根据目前临床试验和指南推荐，一线多西他赛化疗可使用到10-12疗程，患者初次使用化疗反应良好，只是在停药后不久再次进展。因此目前患者再次使用化疗是可以考虑的。

三、对于前列腺癌，目前基因检测可探寻患者是否携带BRACA1/2的突变，该基因突变的患者已有研究表明对PARP抑制剂的靶向治疗敏感，对于阿比特龙，多西他赛治疗失败的患者无疑又多一条选择。

案例二

患者男，69岁，前列腺癌。

主诉：进行性排尿困难伴尿频1年余。

患者进行性排尿困难伴尿频1年余，发现PSA升高1周，PSAng/ml，fPSA25.07ng/ml，于.02就诊。肛门指检：前列腺III度增生，质硬，双侧叶可及结节感，无明显触痛，中央沟隆起。年外院未行盆腔CT、MRI、全身骨扫描等检查。查血：肌酐升高（约μmol/L），B超：双肾、双侧输尿管轻度积水、前列腺增大突入膀胱、残余尿ml。予留置导尿；1周后复查肌酐（约μmol/L），行前列腺穿刺活检，病理：前列腺腺癌；Gleason分级：5+4=9分。-3-18行双侧睾丸切除术，术后口服康士得内分泌治疗。.09PSA最低降至0.08ng/ml，后逐渐上升；.10PSA：4.25ng/ml，改为口服氟他胺，PSA下降后又逐渐上升，.02PSA升至12.24ng/ml，于是自行购买印度阿比特龙口服，一个月后PSA下降至8.23ng/ml又逐渐上升。.06PSA：27.35ng/ml，肌酐.9μmol/L，睾酮：0.09nmol/L，.06.28盆腔CT：前列腺MT侵犯膀胱，较前进展；后腹膜、腹盆腔淋巴结未见明显肿大，肛门指检：前列腺III度增生，质硬，双侧叶可及结节感，无明显触痛，中央沟触之不清。于是开始多西他赛化疗，PSA仍逐渐上升。.09.01PSA：45.91ng/ml。.10.26全身骨扫描：右侧肩胛岗异常浓聚灶。治疗期间患者肌酐水平持续升高，双肾积水逐渐加重。诊断：去势抵抗性前列腺癌；（T4NxMx）。

会诊目的

一、患者PSA持续升高，病情进展，下一步可选用哪些诊断方案（再穿刺？基因检测？PSMA？）及治疗方案（继续化疗？正规来源阿比特龙？放疗？）？

二、患者慢性肾功能不全，为局部病灶压迫、肾后性梗阻所致，可采用何方式解决？（造瘘？手术？）

一、目前患者骨扫描提示右侧肩胛岗异常浓聚灶，应行MRI检查明确是否转移。有条件的单位可做PSMA检查，评估全身转移状况。

患者目前以局部病灶为主，全身即使肩胛骨处为转移灶也是寡转移状态，应以全身治疗为主，但目前患者阿比特龙，多西他赛均有尝试，疾病仍进展，因此若患者身体条件允许，在充分沟通情况下可考虑行全膀胱或全盆腔手术治疗，既控制局部病灶，也可缓解肾积水造成的肾功能不全。骨转移灶可考虑行SBRT的放疗。

若患者存在手术禁忌，可在肾脏穿刺造瘘缓解肾积水，肾功能恢复的基础上进一步行盆腔病灶的姑息性放疗。

二、可选择肾穿刺造瘘；若无明显手术禁忌可考虑行全膀胱或全盆腔手术治疗。

中国泌尿肿瘤MDT佳

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（来源：智慧MDT）