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? 答题公式：诊断+诊断依据+鉴别诊断(鉴)+进一步检查(补)+治疗原则(治) 一、慢性阻塞性肺疾病 老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老生患者；咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期：急性加重期?稳定期?) 慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病 鉴：支氯管扩张，支气管哮喘，肺结核，特发性肺部纤维化，慢性充血性心力衰竭 补：肺功能分级：FEV，／FVC70％，FEV，于30、50、80间分别为轻、中、重，极重。伴慢性呼衰亦为极重 查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养+药敏 治：控制性氧疗，维持氧合水平60％，或血氧饱和度90％、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗 二、肺炎 青壮年+受凉+高热+湿罗音+铁锈色痰=大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎 发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快+粉红泡沫痰=左心衰 肝大+双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴：金葡菌炎、干酪样肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、肺癌 查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜 治：抗感染，对症治疗 三、支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸性细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断) 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原 治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访) 四、肺癌(助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(或痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌 鉴：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎) 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检、腹部B超 治：手术，配合化、放疗 五、呼吸衰竭(助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史+发绀+血气=呼吸衰竭 PammHgⅠ型呼衰(单纯缺氧) PammHg+PaCmmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留) 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 鉴：支扩、支喘、肺结核、肺癌 治：纠正缺氧(吸氧浓度25％～35％，Il型持续低浓度35％，l型可高于35％)，机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电解质紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。 查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。 治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。 六、结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 1、低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查(结核抗体) 治：正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术 2．胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩诊浊音+呼吸音减弱和心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大) 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 查：胸部B超胸腔积液定位，胸腔积液常规、生化、细菌及病理学检查 3、肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎’ 查：心包穿刺、超声心动 4、陈旧性结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 5、右下腹痛+腹泻与便秘+右下腹肿块+全身症状与肠外结核表现=肠结核(助理不考) 鉴：克罗恩病，阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿，右侧结肠癌。 查：x线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。 治：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗、对症，手术治疗。 七、胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸) 1．胸外伤+骨擦音=肋骨骨折(单纯，多根多处，外伤性血气胸)鉴：胸壁软组织挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。查：胸穿、血常规、血型、血气分析、肝胆脾胰肾超声治：止痛、胸壁固定、手术。 2．胸外伤+广泛皮下气肿(或握雪感)+气管偏、叩诊鼓音、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 一般气胸治：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。 张力性气胸治：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压。胸腔闭式引流、开胸探查、余同。 3.胸外伤+气管移位、叩诊浊音、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) 治：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。 防止感染，处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。 八、高血压病 模拟诊断：高血压病3级(极高危)，心脏扩大／不大，心功能Ⅲ级，2型糖尿病。 按患者的心血管危险绝对水平分层(正常l40／90mmHg)， SBPl40～mmHg或DBP90～99mmHg,Ⅰ级低于／mmHg。 SBPl60—mmHg或DBPl00～mmHgⅡ级低于／mmHg。 SBPmmHg或DBP≥mmHgⅢ级。 危险程度分层 低危：Ⅰ级改善生活方式。 中危：Ⅱ级+2个因素；2级不伴或低于2个因素药物治疗。 高危：Ⅰ～Ⅱ级+至少3个因素药物治疗。 极高危：Ⅲ级；Ⅰ—Ⅱ级+靶器官损害尽快强化治疗。 鉴：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。 查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。治：低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗、降血压药物规律终身服用。 九、心律失常(助理不考) 1．期前收缩ECG(较基本心律提早的一次或多次P—QRS波群)对症而治。 2．窦性心动过速P次／分，针对病因治疗。 3．窦性心动过缓P60次/分，针对病因治疗，阿托品，山莨宕碱。过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。 4．阵发性室上速青中年患者+阵发性心慌(严重者头昏、意识丧失)+突发突止+ECG(QRS波室上型+未见明显P波)治：刺激迷走或静脉给药(维拉帕米5mg静推，西地兰0．4+0．2静推或快速静推ATP20mg借罗帕酮75mg或胺碘酮l50mg静推)。同步直流电复律(洋地黄中毒或低血钾禁用)。经导管射频消融。 5．阵发性窒性心动过速突然发作一明显心慌胸闷一阿斯综合征、猝死一既往史及发作史一连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。治：50—mg利多卡因、普罗帕酮75mg／胺碘酮l50mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。 6．室颤心脑缺血综合征一QRS—T波群完全消失，代以心室除极波形，频率～次／分。治：尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测实行体外除颤及心肺复苏术 7．房颤心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥、第一心音强弱不等、心律绝对不齐一P波消失，f波频率～次/分，心室率绝对不齐。治：恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。 8．房室传导阻滞一度：P—R间期0．21s，P波后有QRS波。二度：P—R间期逐渐延长／基本正常，QRS波脱落。三度：P波与QRS波无关。治：病因治疗阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。 9．束支传导阻滞治：病因治疗人工心脏起搏。 十、冠心病(心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型) 1．中老年患者+吸烟史+胸痛3—5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛 鉴：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。 查：心电图(静息时、发作时、负荷试验、动态监测)、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET。 治：发作时休息、药物(硝酸酯、B受体阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗)缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反搏。 2．中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+sT段弓背抬高=心梗 鉴：心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。 查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。 治：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。 心梗部位： (1)v1～V6广泛前壁心梗 (2)V1．～V3前间壁心梗 (3)v3～v5局限前壁心梗 (4)Ⅰ、aVL高侧壁心梗 (5)Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 Ⅰ级：无肺部罗音和第三心音 Ⅱ级：肺部有罗音，但罗音的范围小于1/2肺野 Ⅲ级：肺部罗音的范围大于l／2肺野(肺水肿) Ⅳ级：休克 十一、心力衰竭 1．高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿罗音+左心扩大=左心衰 2．水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰 鉴：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。 查：判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检)。判断心功能不全程度(NYHA心功能分级)。 治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEl／醛固酮拮抗剂／B受体阻滞剂。降压营养休息等对症支持。 3．极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿罗音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭 治：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。 十二、心脏瓣膜病(助理不考) 主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样 (右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积，测右心室及肺动脉压力) 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期开喷射样(左心导管检查) 主闭舒张期关叹气样 治：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEl。定期复查。 十三、休克 出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克 P次/分+R20次／分+BP90／70mmHg+脉压20mmHg=休克早期 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、BP↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克 查：ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测一中心静脉压及SwanGanz导管、胸片、腹部b超。 治：休息、吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死。 十四、胃食管反流病 反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎 鉴：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤、慢性咽喉炎、消化性溃疡。 查：内镜检查、食管pH钡lJ定、食管测压、滴酸试验、消化道x线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。 治：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗、并发症治疗。 十五、胃炎 饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其他典型腹部疾病=急性胃炎 鉴：急性胆囊炎／胰腺炎／阑尾炎。 查：急性胃镜、腹部B超。 治：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃黏膜、出血者补液纠正出血及休克。 慢性胃炎 查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。 治：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护黏膜。 十六、消化性溃疡 周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡 鉴：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。 查：胃镜及胃黏膜活检、x线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部b超。 治：一般(休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物)。药物(质子泵抑制剂或H爰体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护黏膜、PPI加两种抗生素根除Hp)。 十七、溃疡性结肠炎(助理不考) 脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结 分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。 严重程度：轻／中／重。 病变范围：全结肠值肠／直肠乙状结肠。 病情分期：活动期，缓解期。 拟诊：溃疡性结肠炎，慢性复发型、广泛结肠类型、中间型、活动期。 鉴：慢性菌痢、血吸虫肠病、克罗恩病、大肠癌。 查：血液、粪便、结肠镜、x线钡剂灌肠。 治：一般(休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染)。药物(氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂)。手术。 十八、肛门、直肠良性病变 诊断：肛裂三联征(肛裂、前哨痣、肛乳头肥大)、裂、肛瘘、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。 如肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔 鉴：坐骨肛管间隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变。 查：直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。 肛瘘查：碘油瘘管造影、钡灌肠。 治：一般手术一瘘管切开术，挂线疗法，切开瘘管形成敞开创面促使愈合。 治：止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。 十九、肝硬化 1．中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 鉴：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。 查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部b超、腹腔积液检查、上消化道x线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。 治：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌物、腹腔积液治疗(限制水盐、利尿剂输白蛋白、放腹腔积液)、保肝治疗、对症处理。 2．中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血 二十、胆石病、胆道感染 1．进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎 鉴：消化性溃疡、急性胰腺炎、胆总管结石胆管炎。． 查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT 治：禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。 2．Charcot三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸 鉴：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎。 查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、CT、MRCP(磁共振胰胆管造影)。 治：抗感染、抗休克、对症处理、做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。 二十一、急性胰腺炎 暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎(急性水肿型／急性坏死型) 鉴：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。 查：血尿淀粉酶、c反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片／B超／CT。 治：内科(转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术)。外科(腹腔灌洗、手术治疗)。 二十二、急腹症(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔) 鉴：输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎，同类急腹症。 查：血尿便常规，腹部b超及立位平片、尿hCG测定、血尿淀粉酶测定。 1．转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC↑、N↑=急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿) 治：术前准备、手术切除。 2、阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+)+停经史+剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠) 查：血B一hCG及孕酮测定，阴道B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查、术前化验。 治：期待疗法药物治疗(甲氨蝶呤)、手术治疗，严重者抗休克同时开腹探查。 3、溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性／局限性腹膜炎) 查：诊断性腹腔穿刺。 治：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术(穿孔修补术、胃大部切除术)。 4．腹痛，吐、胀、闭+香蕉形／液平=肠梗阻(急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻)。 查、治：内科同前。外科手术(粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤／坏死肠段切除、肠吻合术等)。 5．女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转，破裂。(助理不考) 查：腹部B超、血清CAl25检测、术前化验。 治：一经确诊，尽快剖腹探查。 6．刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎。 查：腹部B超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及c反应蛋白。 治：静卧休息、物理降温、静滴抗生素。 二十三、消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌) 1．喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌(窄疡蕈质)/贲门癌 鉴：食管炎，憩室、静脉曲张，良性肿瘤、贲门失弛症。 查：食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。 治：食管切除、胃食管弓上吻合。 2．体重减轻+大龛影+黏膜僵硬粗糙=胃癌 查：纤支胃镜、x线、B超、CT。 鉴别：慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。 3．体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA=结肠癌 鉴别：痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。 4．直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌 鉴别：内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。 查：纤维肠镜、x线钡剂灌肠、腹部8超或CT、血清癌胚抗原CEA钡tJ定。 治：手术(腹会阴联合直肠癌切除术)，不能切除时行乙状结肠造瘘。 5．乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+AFPt+B超占位=肝癌 鉴别：肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。 查：肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRl、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。 治：手术、选择性肝动脉化疗栓塞、综合治疗。 6．无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=胰腺癌 鉴：内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围癌。 治：胰头十二指肠切除、姑息治疗(手术减黄一胆肠吻合、介入减黄一PTCD、ERCP内支架)、综合治疗。 二十四、腹部闭合性损伤(胆、肝、脾、肠、肾损伤) 鉴：单纯胸／腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。 查：腹部平片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺。 治：备血输液抗体克，抗生素应用，做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛，局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。 1．右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂 腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤(肠管破裂) 查：重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。 治：手术开腹探查，破裂肠段修补或切除。 2．腰部外伤+血尿=肾外伤 查：大剂量造影剂排泄尿路造影(评价肾损伤程度及范围，了解对侧肾功能)。 治：绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。 二十五、腹外疝 老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显，平卧缩小)+进入阴囊=腹股沟斜疝 鉴：脂肪瘤、鞘膜积液、曲张静脉团块、肿大淋巴结、髂腰部结核性脓肿。 查：视局部鉴别及并存疾病检查需要而定。 治：疝带压迫、手术。 二十六、病毒性肝炎(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎) 发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄痘原因待查(急性黄疸型肝炎可能性大) 鉴：药物性肝炎、其他原因致肝损伤。 查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体，B超、AFP。 治：抗病毒联合干扰素，支持和对症治疗，预防并发症。 二十七、细菌性痢疾 急性菌痢 慢性菌痢(慢性迁延型、慢性隐匿型、急性发作型) 鉴：慢性非特异性肠炎，结肠肿瘤，各种菌痢鉴别，败血症。 查：血象、粪便常规及细菌培养、乙状结肠镜、钡剂灌肠、纤维结肠镜。 治：消化道隔离、抗菌治疗。(中毒型一脑型／休克型/混合型：两种抗生素静滴、降温止痉、抗休克、防止脑水肿及呼吸衰竭、肾上腺皮质激素，其他对症支持)。 二十八、艾滋病(助理不考) 发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗-HIV(+)=艾滋病 鉴：慢性腹泻，结核病，肿瘤。 查：血尿便常规、免疫学检查、血生化检查、病毒、特异性抗原(血清p24抗原)、抗体(gp24gp抗体)检查、抗-HIV、HIVRNA、CD4+淋巴细胞计数。 治：治疗并发症。治疗HIV(ZDV+3TC+IDV)。 二十九、急、慢性肾小球肾炎 1．咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体c3↓=急性肾小球肾炎 鉴：其他病原感染后急性肾炎、系膜毛细血管性肾炎，系膜增生性肾炎，急进性肾小球肾炎、狼疮肾、紫癜肾。 查：肾脏相关(尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能)。免疫学(AS0一有无链球菌感染史、C3)。 治：休息(血尿、水肿、血压)、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。 2．血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎 鉴：继发性肾小球肾炎、高血压肾损害、其他肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。 查：尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能(血肌酐及24h肌酐清除率)、肾小管功能、双肾B超、必要时活检。 治：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEl／ARB保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。 三十、尿路感染 已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC↑=慢性肾盂肾炎急性发作 中年女性+腰痛+发热+脓性尿、管型尿=肾盂肾炎 鉴：其他尿路感染。 查：尿培养、尿找结核菌等、血肌酐、双肾B超、肾盂造影、妇科检查。 治：药敏培养选择合适抗生素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。 三十一、慢性肾衰竭(助理不考) 乏力、厌食+长期尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑=慢性肾功能衰竭 鉴：急性肾功不全。 查：双肾B超及血肌酐、肾小球滤过率、血常规、生化全项、血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标、甲状旁腺素、超声心动图。 治：饮食(优质低量蛋白质、水电平衡、控制高血压、清除毒物、促红细胞生成素)。 三十二、尿路梗阻(尿路结石、前列腺增生)(助理不考) 1．活动后血尿+腰部绞痛+B超／x线=输尿管结石 鉴：输尿管肿瘤、阑尾炎、尿路感染。 查：尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线．(泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT)、腹部B超、放射性核素显像、内镜(输尿管镜、膀胱镜)、直肠指诊。 治：病因治疗。药物治疗(大量饮水、解痉止痛、抗生素)。体外冲击波碎石。经皮肾镜取／碎石。输尿管镜取／碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后积极预防结石复发。 2．老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指诊=良性前列腺增生 鉴别：膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。 查:B超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原PSA 测定、放射性核素肾图、血尿者一静脉肾盂造影。 治：观察、药物(a-R哌唑嗪、5a还原酶抑制剂保列治)、手术(经尿道前列腺电切术、开放性手术切除)、其他(激光、经尿道球囊高压扩张、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗)。 三十三、贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血) 查：血尿便常规及潜血、肝肾功能、血涂片(血细胞形态、网织红计数)、骨髓常规／活检／干细胞培养、血清铁，铁蛋白及叶酸／维生素B12，红细胞酶活性测验。 1．青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血 鉴别：慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。 查：血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。 治疗：口服铁剂。注射铁剂肌内深部注射(消化道反应不能耐受，吸收障碍)。病因治疗。 2．贫血+出血+三系减少+NAA阳性率及积分增高(中性粒细胞碱性磷酸酶)=慢性再生障碍性贫血可能性大 鉴：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征，低增生性白血病、巨幼贫。 治：对症支持(成分输血、纠正贫血、控制出血)、雄激素促进造血(丙酸睾酮、康力龙、安雄)、免疫抑制剂(肾上腺皮质激素、环孢素A)。 3．贫血表现+黄染+Coombs试验即抗人球蛋白试验(+)=自身免疫性溶血性贫血 鉴：失血性贫血、缺铁性贫血、家族性非溶血性黄疸、骨髓纤维化及肿瘤侵犯骨髓。 查：红细胞形态、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、Ham及糖水试验、腹部8超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG，IgA／lgM／c3，c4测定。 治：肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、对症治疗。 三十四、特发性血小板减少性紫癜(助理不考) 青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP慢性型可能性大 鉴：继发性血小板减少症、系统性红斑狼疮。 查：血小板(计数、平均体积、功能、生存时间)、凝血功能检查、骨髓检查、血小板相关免疫球蛋白、PAig极血小板相关补体PAC3、腹部B超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG／IgA/IgM／C3/C4测定。 治：立即输注血小板、大剂量免疫球蛋白静滴5天、糖皮质激素治疗、免疫抑制剂、脾切除。达那唑口服。 三十五、白血病 1．发热+出血+胸骨压痛+感染+贫血+原、幼细胞=白血病“ 鉴：(慢性的)类白血病反应、骨髓纤维化、真性红细胞增多症：原发性血小板增多症。 查：骨髓活检，干细胞培养及细胞组织化学染色检查、染色体及融合基因、凝血象、腹部B超、肝肾功能。 治：对症支持、化疗、骨髓移植。 2．发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞+过氧化物POX阳性+NSE(-)=早幼粒细胞白血病 3．早幼粒细胞白血病+多部位出血+PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC(弥散性血管内凝血) 三十六、甲状腺疾病(甲状腺功能亢进、甲状腺胂瘤) 1．怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 鉴：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。 查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、I摄取率、TSH受体抗体(TRAb)、TSH受体刺激抗体(TSAb)、眼眶CT／MRl、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺B超。 治：一般(低钾低盐饮食)、抗甲状腺药物、PTUlOOmgTid、I治疗、手术、对症支持。 2．青年女性+甲状腺肿物+B超结节=甲状腺肿物(甲状腺腺瘤?甲状腺癌待排)(助理不考) 鉴：生理性甲状腺肿、原发性甲亢、甲状腺炎、颈部软组织其他肿物。 查：彩超／CT、放射性核素甲状腺扫描、术前针吸活检，冰冻病理检查。 治：手术(术中冰冻病理检查决定术式)。 三十七、糖尿病 三多一少+青少年+发病急+易酮症酸中毒(烂苹果味)=Ⅰ型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病 昏迷+酸中毒+失水+休克+尿糖、酮体阳性+血糖增高+血pH／二氧化碳结合力减低=糖尿病酮症酸中毒 鉴：糖尿病酮症酸中毒、肾性糖尿。 查：尿糖、空腹及餐后2h血糖测定及 OGTT试验、糖化血红蛋白、果糖胺、胰岛素释放试验、c肽释放试验，并发症相应检查。 治：糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服降糖药、对症处理(酮症酸中毒：补液、胰岛索治疗、纠正电解质及酸碱平衡失调、处理诱发病和预防并发症)。 三十八、系统性红斑狼疮 女性+蝶形红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮 鉴：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。 查：血常规、尿常规／尿沉渣／24h尿蛋白定量、ANA谱、补体测定、抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物。 治：早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动，保护脏器功能。 三十九、类风湿关节炎(助理不考) 中老年女性+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎 鉴：强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。 查：抗CCP抗体、抗核抗体/抗ENA抗体、血常规、肝肾功能、关节x线。 治：对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。 四十、四肢长管状骨骨折和大关节脱位 中老年+肩部受伤+上肢活动障碍=肱骨外科颈骨折 青壮年+外伤史+右上臂活动障碍+垂腕(桡神经损伤)=肱骨干骨折 10岁以下+手掌着地后+肘关节压痛、挤压痛+肘后三角正常=左，右肱骨髁上骨折 腕部受伤肿痛畸形+侧面银叉+正面枪刺=伸直型桡骨远端(colles)骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位 公共汽车+二郎腿=左／右髋关节后脱位 四十一、一氧化碳中毒 火炉+樱桃+地上(老人)=一氧化碳中毒 鉴：脑出血、脑炎、糖尿病并发症、其他原因致中毒。 查：血液COHb测定、排泄物／呕吐物的毒物及其代谢物测定、脑电图、头部CT。 治：终止CO吸入，转移至空气新鲜处休息保暖维持呼吸道通畅。氧疗。机械通气。血浆置换。防止脑水肿，促进脑细胞代谢。防并发症及后遗症。预防教育。 四十二、有机磷中毒 药瓶+大蒜+床上(女性)+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒 鉴：中暑、急性胃肠炎、脑炎。 查：全血胆碱酯酶活性测定、有机磷代谢产物测定。 治：终止接触并迅速清除毒物、运用解毒药(阿托品、解磷定)、对症支持。 四十三、化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)(助理不考) 患儿+发热+上感+前囟张力高、颈抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑炎 普通型(前驱期／败血症期/脑膜炎期/恢复期)，暴发型(败血症休克型，脑膜脑炎型混合型)。 鉴：与其他化脓性脑炎(肺炎球菌、金葡球、大肠杆)、病毒性脑炎、结核性、新生隐球菌(暴发：流行性乙脑、中毒型菌痢、感染性休克)。 查：脑脊液涂片及培养、细菌学、血常规。 治：青霉素静滴、对症处理。． 四十四、脑血管疾病(脑出血、脑梗死) 查：CT／MR检查、脑脊液常规及生化、周围血液成分检查、血糖血脂等生化检查。 1．老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血 治：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情，手术治疗。 2．老年患者+高血压病史+TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死 鉴：脑出血、脑栓塞。 治：超早期溶栓、抗凝、降纤、血液稀释、抗血小板聚集、外科处理。 四十五、闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)(助理不考) 脑外伤+中间清醒期(昏迷一清醒一昏迷)+CT梭形血肿=硬膜外血肿 治：保持呼吸道通畅、尽快手术清除血肿止血减压、术后止血脱水抗生素治疗。 四十六、妇科肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌) 查：腹部B超、官腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、分段刮宫刮出物送病检。 1．育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 鉴：子宫腺肌瘤、子宫肌瘤恶变及子宫肉瘤。 2．早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌 鉴：宫颈柱状上皮异位、宫颈结核、宫颈乳头瘤等。 查：宫颈刮片细胞学、阴道镜、宫颈锥切术。 3．老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块(卵巢癌可能性大) 鉴：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎。 查：血清CAl25、腹部B超、腹腔镜、细胞学。 四十七、小儿腹泻 发热+蛋花汤稀便+季节／日期=急性轮状病毒肠炎(模拟诊断：等渗性脱水、代酸) 鉴：生理性腹泻、菌痢、坏死性小肠炎、小肠吸收障碍的腹泻。 查：粪便查轮状病毒抗原抗体、血气分析肝肾功能。 治：对症支持。(纠正脱水、酸中毒)眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重度等渗性脱水。 四十八、营养性维生素D缺乏性佝偻病(助理不考)． 烦躁不安+肋膈沟+“0”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病(初期、活动期、恢复期、后遗症期)鉴：其他病因佝偻病(肾性／肝性／VD依赖性) 查：血1、25一(OH)2D3测定、血钙磷镁碱性磷酸酶测定、骨骼X线。 治：控制活动期，防止骨骼畸形。口服维生素D。加强营养，坚持户外活动，适当补钙。 四十九、小儿常见发疹性疾病 查：血常规、血清学检查，相关病毒特异性IgM抗体检测、病毒抗原检测、病毒分离、并发症相应检查。 治：对症治疗、加强护理、预防并发症。 发热+上感+麻疹黏膜斑+全身斑丘疹=麻疹(潜伏期/前驱期/出疹期/恢复期) 轻度上感+低热+红色斑丘疹+耳后颈后淋巴结肿大、触痛=风疹患儿+突起高热+热退出疹+丘疹很快消退=幼儿急疹低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布=水痘 发热+咽炎+草莓舌+全身弥漫皮疹+疹退后脱皮=猩红热(青霉素治疗) 五十、软组织急性化脓性感染 查：血尿常规、血生化、伤口分泌物／脓液细菌培养及药敏试验。 治：抗菌药物、局部处理(理疗，湿敷，切开引流等)、对症改善全身情况。 中老年+皮肤硬肿块+破溃后蜂窝状疮口+畏寒发热=痈 外伤后+红肿热痛+边界不清+波动感+出脓+明显毒血症=皮下急性蜂窝织炎 下肢及面部+片状皮肤红斑+边界清楚隆起+易复发=丹毒 皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛=急性淋巴管炎／淋巴结炎 五十一、乳房疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤) 1．初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳腺炎 鉴：乳房内积乳囊肿、乳房皮肤丹毒。 查：血常规、乳汁细菌培养、乳房B超。 治：消除感染、排空乳汁、患侧乳房停止哺乳。脓肿形成前抗生素治疗。脓肿形成后切开引流。 2．周期性乳房胀痛及肿块+劳累后胀痛加重+扪诊乳腺增大=乳腺囊性增生病查：x线检查、B超。 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