引言

年4月～年6月,我们对例患有前列腺增生症(BPH)的患者,施行了经尿道等离子体前列腺汽化电切术(TUPKVP),取得了满意的疗效。现报告如下。

资料与方法

临床资料

本组患者例,年龄58～90岁,平均73.1岁,70岁以上82例,占79.61%;病程8个月至17年,平均5.1年,所有患者均有不同程度典型的BPH症状。术前经直肠指诊、B超、尿流率检查确诊及部分病例行膀胱镜检查全部诊断为BPH。91例有1次以上的急性尿潴留病史及导尿史,85例合并有慢性尿潴留,双肾积水和肾功能损害者11例,继发膀胱结石6例,泌尿系感染34例。并发原发性高血压、冠心病42例,慢性支气管炎、肺气肿、肺心病10例,2型糖尿病11例,陈旧性脑血栓、脑出血后遗症2例,按国际前列腺症状评分(IPSS),全组病例8～31分,平均24.2分。生活质量评分(QOL),术前为(4.7±0.6)。直肠指诊前列腺增生均在Ⅱ度以上。B超检查前列腺各径线均增大,按前列腺体积=0.52×长(cm)×宽(cm)×厚(cm)计算,38～cm,平均58.7cm。剩余尿量(RUV):25～ml,平均85ml。术前75例检测最大尿流率(Qmax)均7ml/s平均6.6ml/s,术前或术中膀胱镜检查,两侧叶增大67例,中叶增大23例,两侧叶及中叶均增大13例。本组病例按BPH手术的危险分度,绝大部分为Ⅱ～Ⅲ度,即手术轻度风险～中度风险,极少数为高度风险。术前按系统治疗,使其并存病控制在稳定期。

手术方法

在腰麻、鞍麻或硬脊膜外腔麻醉下,患者取截石位,术者坐位,操作面齐胸,在监视器下操作。术中监测血压、呼吸、心率等指标。采用等离子体切割系统及影像监视系统。F27外鞘或F24内鞘30°切割镜;切割功率～W,凝固功率60～80W,以0.9%生理盐水为灌洗液,其液平面距操作面60cm,不用负极板。经尿道直视下进镜,观察精阜位置、前列腺各叶增生情况、膀胱颈至精阜的距离,置镜成功后膀胱内有无病变、确认输尿管嵴、双侧输尿管口位置,退镜至尿道前列腺部,再次观察尿道腺体的形态以及明确膀胱颈与精阜间的距离。切割方法视前列腺大小形态而定。

①前列腺较小,中叶增生明显,突入膀胱者,可抬高镜身,下压中叶,以便观察,由6点位置自膀胱颈向精阜切割出一条平整的"沟"深达被膜,作为标志沟,再顺时针或逆时针扩大成"面",以精阜为界逐步由内向外分段切割,形成一通道后,由浅入深扩大通道,直至前列腺外科包膜。

②膀胱出口梗阻者,必须将后唇切除,以后唇与三角区平坦为度,有效地切除腺体。切除后的前列腺段尿道,在精阜处观察呈现圆形或椭圆形。

③如并发膀胱结石者,术中大力碎石钳或气压弹道碎石。用ELLIK冲洗出组织碎屑,再次观察膀胱内无碎屑残留,术毕对所有区域仔细电凝止血,手术野无出血,冲洗液变较为清亮后退镜,并做排尿通畅试验,置入F22三腔气囊导尿管,气囊注水30～50ml,不作常规尿道牵引,接生理盐水持续冲洗。膀胱冲洗1～3d,冲洗液持续清亮24h,后拔除尿管。

结果

手术时间:30～min,平均56min。切下组织:6～37g,平均19.4g。术后2～4d拔管,少数延至7～14d,平均拔管时间3.4d。拔管后均排尿通畅,出现假性尿失禁者9例(占8.74%),无真性尿失禁发生。术中无闭孔神经反射发生,无水中毒发生;术前、术中、术后血K+、Na+、Cl-浓度无明显变化。术中发生"外科包膜"意外穿孔3例(2.91%),均为膀胱颈下方,且为轻度,未发生电切综合征(TURS)。术后继发性出血2例(1.94%),其中1例发生于带尿管下地活动后,1例发生于凝血机制障碍者,有13例患者进行了输血治疗(12.62%)。术后出现尿痛症状者16例(15.53%),一般2～5d可自行缓解。术后出现血尿者21例(20.39%),多数持续1～5d自止,最长达14d,平均2.7d。全组无死亡病例,无尿道外口狭窄。术后病理诊断前列腺癌2例(1.94%),手术后1周加手术去势。本组病例术后常规行心脏、血压监护12～24h,针对原有并发病对症治疗;术后6h可饮水,12h进食;12～24h离床活动。随访2～18个月,平均5.4个月。术后2～12个月,IPSS7～18分,平均10.6分,RUV0～16m,平均6.3ml。Qmax14.3～25.1ml/s,平均16.8ml/s。

讨论

1、BPH是一种的老年男性常见病,也是老年男性尿潴留及肾功能不全的常见病因。近些年来随着中国社会老龄化的发展,其发病率也日益增加,然而目前该病尚无根治药物,手术仍是治疗BPH的主要手段,手术主要包括开放性手术和微创治疗。开放性手术因患者合并心、脑、肺及内分泌等系统疾病有较大的危险性。经尿道前列腺电切术(Transurethralresectionoftheprostate,TURP)是一种微创手术治疗方法,已应用多年,具有创伤小,切除彻底、手术速度快、术后恢复快、疗效持久等优点,成为BPH外科治疗的金标准,但术中出血及TURS一直未能很好解决,严重时可危及患者生命。

2、经尿道前列腺汽化电切术(Transurethralvaporizationoftheprostate,TUVP)是在TURP基础上发展的一种治疗BPH的方法,通过提高高频电流发生器的功率,改变切割电极形态,达到汽化、凝固、切除的效果。TUVP的诸多优点已经使其逐渐取代了TURP而成为治疗BPH的“金标准”,但也仍有一定并发症。国内报道TURP例,TUVP例,因术中出血而需输血者分别为14.1%和0.2%,TURS2.7%和0.9%,包膜穿孔尿外渗3.7%和0.8%、术后出血2.2%和0.2%、尿路感染4.0%和5.7%,尿道狭窄2.5%和2.8%,膀胱颈部挛缩2.2%和2.1%,勃起功能障碍7.0%和2.3%,逆行射精为45.0%和45.6%,永久性尿失禁各1例。

3、TUPKVP是泌尿外科腔内治疗BPH的一项新技术,它不同于传统TURP和TUVP,兼有准确切割和气化止血两大优点。它是由位于电切环内的一个工作电极及一个回路电极组成,电流不通过人体,通过双极电回路产生一种射频能量,将电极周围的导体介质(生理盐水)转化成为等离子体,这种离子体由高能电离颗粒构成,它具有足够能量,将附近组织内的有机分子键打断,从而将组织破碎汽化,切割,同时使深层组织产生3～5mm均匀凝固层,起到止血的作用,达到治疗效果,其主要优点是：低温切割(切割时表面温度在40～70℃),热穿透不深,只穿透较浅的组织,使高频电流只在局部形成回路,并不通过人体,所以热穿透不深,能有效地防止闭孔神经反射,大大地减少损伤前列腺包膜外的勃起神经,发生包膜穿孔几率低;对周围组织损伤较少,对病人组织内环境的影响小;用生理盐水冲洗,可防止TURS发生;不使用负极板，提高安全性;切割准确、方便操作;明显减少手术中冲洗和术后的膀胱冲洗，缩短了带管时间和住院时间。

4、我们通过对例BPH患者采用TUPKVP治疗的结果表明,术后Qmax明显增高、IPSS、QOL及剩余尿量等临床指标均有明显改善,说明等离子体切割术治疗BPH的效果令人满意。具体病例及操作体会如下：

①对BPH患者应重视围手术期治疗,术前积极治疗并发症,手术时力求个体化,不要过于追求切除的彻底性,而以恢复满意的排尿功能为原则,尽量缩短手术时间,降低手术风险。

②对前列腺患者要准确评估病人的耐受能力,根据手术操作的熟练程度量力而行,不要过分依赖手术器械的优势,避免因手术时间延长,使冲洗液吸收增多、出血量增加而导致的严重后果;为减少出血,彻底止血是最关键的一环。切割腺体时不仅要做到切割有序,对重要的血供处止血仔细、彻底,如5、7点,3、9点及精阜近端或两侧,在此处切割时走切割环要平稳、缓慢,充分发挥等离子体的气化止血作用。切割12点处腺体时,每次切割不易过深,因此处腺体较薄,每次切割半环,连续切割2～3次即可到达被膜,同时采用定终点切割法。

③对手术时间超过1h、电切创面较大者,特别是包膜切破者,适当静脉注射速尿10～20mg,以防止TURS的发生。

④TUPKVP手术操作技巧与TURP相同,必须严格按照TURP操作技术训练,否则一样会造成出血、包膜穿孔、括约肌损伤、TURS等严重并发症的发生;如两侧叶增生已超过精阜远端,应将其切除,否则,影响术后排尿功能。

⑤TUPKVP对前列腺包膜虽有一定的保护作用,同时等离子体还有相对的“被膜保护”作用即切割到被膜时出现“打滑现象”,但包膜的保护作用仅是相对的,结合窥视,此时已达被膜层，且不可再切割。切割时若用力按压电极或过分深挖,仍可造成包膜穿孔,膀胱颈部及两侧壁更易发生。

⑥对于纤维硬化型BPH患者,因组织较致密硬韧,等离子切割时可出现延迟或打滑现象,增加切割功率可解决,但不如TURP效果好。

⑦术中或结束前有意多次排空膀胱,使前列腺窝内压力降低,残留的前列腺组织呈结节状而易于被辨认和彻底切除。

综合以上分析,TUPKVP因其术中出血少、并发症少、术后恢复快、效果显著等特点,对于前列腺增生症的治疗是一项理想的技术,尤其是对体积较大的前列腺较传统的TURP术可适当延长切割时间而不致发生严重的并发症,有广泛推广使用价值。

文献引自：李春光,梅继军,袁鹏,王松岩等.经尿道等离子体汽化电切术治疗前列腺增生症例体会[J].当代医学,,34(15):81-82.