本例患者因恶性肿瘤无法切除而行姑息性手术解除梗阻性黄疸。通过对该病例围术期营养支持方案制订与调整的分析，旨在为营养支持在围术期的临床应用提供参考。

01病历资料

患者，男性，50岁，身高CM，体重73ｋG。因“上腹部胀痛不适2年余，加重7D”于年11月22日入院。入院2年前患者进食后出现上腹部胀痛不适，伴有反酸、嗳气，饮酒后腹部胀痛不适稍加重，未给予特殊处理。近7D患者出现腹胀加重，反酸、烧心、嗳气较前明显加重，伴有干呕，食欲差，无肛门停止排气、排便。

辅助检查：胃镜检查示：十二指肠巨大溃疡（性质待定）。十二指肠巨大溃疡病检提示：送检物见不典型细胞，根据免疫组化提示染色结果，支持低分化癌。全腹CT检查示：十二指肠较大占位性病变，恶性肿瘤可能性大，病变压迫胆总管，致其上方胆道扩张，胆囊增大。生化检验报告示：总胆红素（TBIL）5.1μMOL／L；结合胆红素（DBIL）62.8μMOL／L；丙氨酸转氨酶（ALT）U／L；天门冬氨酸转氨酶（AST）U／L；碱性磷酸酶（ALPU／L；γ－谷酰转肽酶（γ－GGT）U／L。

患者本次发病以来，食欲较差，神志清醒，精神、睡眠尚可，大便正常，小便色黄，体重无明显变化。

入院诊断：十二指肠低分化癌。

02主要治疗经过

患者于入院后第9天（D9）在全麻下行腹腔镜探查示：胆囊明显肿大，肿瘤浸润胰头部，质硬、固定，肿瘤无法切除。取上腹部正中切口进腹中转开腹，行胆囊空肠吻合术、胃空肠吻合术、空肠空肠吻合术。术后禁食、禁水，于术后D　2给予“全合一”营养液进行肠外营养（PN）。临床药师根据患者病情及生化检验结果，多次制订及调整营养支持方案，并对患者进行药学监护。术后D8停用PN，顺利由PN过渡至肠内营养（EN），手术创伤恢复较好，无术后并发症发生，黄疸情况较前改善，术后D9出院继续治疗。

03营养支持方案

3.1术前7D营养支持方案

经口肠内营养补充剂（ONS）：整蛋白型肠内营养粉剂，55.8G，4次／D。

3.2术后D2初始PN方案

50％葡萄糖注射液ML＋30％长链脂肪乳注射液ML＋复方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）ML＋丙氨酰谷氨酰胺注射液ML＋注射用水溶性维生素1支＋脂溶性维生素注射液10ML＋多种微量元素注射液10ML＋甘油磷酸钠注射液10ML＋10％氯化钠50ML＋10％氯化钾40ML＋葡萄糖酸钙注射液10ML＋硫酸镁注射液5ML＋胰岛素注射液20IU。输注时间大于10ｈ。非蛋白热量NPC）约.5ｋJ（1ｋCAL），热氮比∶1。

3.3术后D3调整方案

将PN方案中的30％长链脂肪乳注射液ML更换为20％中／长链脂肪乳注射液ML。

3.4术后D8最终方案

停用PN，过渡为ONS＋自主进食。

04讨论

4.1营养支持方案的制订

对腹部大手术患者应进行营养风险筛查，有营养风险的患者，大手术前应给予7～14D的营养支持。术前鼓励不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持。该患者诊断为十二指肠低分化癌，近1周膳食摄入量减少25％～50％，根据目前国际公认的住院患者营养风险筛查表（NRS）对患者进行评价，其营养状况受损评分1分，疾病严重程度评分2分，年龄评分0分，总评分为3分，提示存在营养风险，应制订营养支持计划。患者入院以来食欲较差，无法从食物中获取每日所需能量，予加用ONS。研究表明术前营养支持有助于减轻患者分解代谢状态，并促使机体转变为合成代谢状态。

4.2营养支持方案的调整

患者于入院后D9在全麻下行开腹胆囊空肠吻合术、胃空肠吻合术、空肠空肠吻合术。考虑患者此次为腹部大手术，手术涉及胃和空肠，且存在较多吻合口，术后并发症包括吻合口水肿、吻合口瘘、胃肠排空障碍等。这些因素均可导致延迟经口进食，医生综合评估后预计患者围术期禁食时间＞7D，有营养支持指征。患者大手术后无法实施EN时，应选择PN。术后D　2，患者生化报告提示TBIL及DBIL较术前显著升高，ALT、AST也高于正常水平，此时给予患者PN支持应采用低热量、低脂配方的方案，或采取间歇PN支持的方式，以利于肝细胞的修复，最大程度地减少PN对肝功能的影响。考虑术后D2患者处于围术期应激反应初期，推荐能量供给按照83.64～.55ｋJ／（KG·D）计算，按理想体重每日总能量需.04～.55ｋJ。其初始“全合一”营养液配方中50％葡糖注射液ML可提供ｋJ能量，30％长链脂肪乳ML可提供.5ｋJ能量，合计1D的NPC为.5ｋJ，能量提供明显过多。由于大量能源物质的摄入会带来一系列的严重后果，包括高糖血症、高渗性并发症和脂肪肝等，所以在对肝功能不全患者营养支持时应避免热量供给过剩。

此外，长链脂肪乳（LCT）的主要成分ω－6脂肪酸可合成一系列炎性介质损伤内皮系统，还可导致免疫抑制，甚至可能增加患者感染和败血症的风险。在长时间使用PN导致的肠外营养相关性胆汁淤积（PNALD）并发症的研究中还发现富含ω－6脂肪酸的LCT可能在其发病机制中占有重要地位。

中／长链脂肪乳（MCT／LCT）是由50％的MCT和50％的LCT通过物理混合而成的一种新型脂肪乳剂。其特点是快速提供能量、氧化彻底、迅速从血中被清除以及不在肝脏内沉积，具有良好的肝脏耐受性。在梗阻性黄疸患者中，使用MCT／LCT较少引起TBIL升高，因而被认为是肝功能不全患者更为理想的能源物质。结合患者术前TBIL75.1μMOL／L，术后D1复查TBIL.2μMOL／L，较术前明显升高。临床药师建议将30％LCTML更换为对肝功能影响较小的20％MCT／LCTML，同时可将应激初期每日经PN提供机体的总能量减少至.1ｋJ，约.55ｋJ／（KG·D），避免过度喂养，医师采纳建议。

目前，研究证据还表明富含ω－3脂肪酸鱼油脂肪乳剂及富含ω－9脂肪酸橄榄油脂肪乳剂可以减少促炎性介质的释放和减少肝脏损伤，为胆淤症患者在PN过程中脂肪乳剂的使用提供了更多选择。然而，对本例患者而言，减少对肝脏功能影响最重要的一步应是术后尽早开始进行EN，以减少对PN的依赖。

4.3营养支持方案的过渡

患者术后D6左右腹腔引流管引流0ML液体，拔除引流管。患者术后D8未诉腹痛、腹胀，自觉饥饿感明显。查体全腹软，无压痛及反跳痛。肠鸣音3次／MIN。上消化道造影提示各吻合口未见造影剂外漏，患者可开始少量流质饮食，停用PN。患者术后饮食恢复初期，一般食用少量、清淡、少渣的流质饮食，通常无法满足身体恢复的需求，建议适当予以ONS。ONS为无渣EN制剂，且蛋白质含量较高，有利于患者术后补充蛋白。口服ONS后几乎可被机体完全吸收，仅需少量消化液吸收，排粪便量少，且不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题，适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。患者每日冲服ONS55.8G，4次／D，总热量ｋJ／D，蛋白质35.5G。结合自主进食部分～.4ｋJ／D，基本能够满足患者每日的营养需求。

05结语

对于阻塞性黄疸患者营养支持的原则包括：低脂、低热量、高蛋白饮食；补充各种脂溶性维生素和钙剂；用中链三酰甘油部分替代饮食中的脂肪。围术期营养支持应贯彻个体化原则，根据代谢反应变化特点，适时调整营养支持方案，临床药师更要加强对患者进行药学监护，确保治疗有效。

原作者：曾玉兰，宋洪涛

原作者单位：医院药学科