问题1I.正常阑尾的基部位于McBurney的位置，1位于脐部到髂前上棘的一条线的三分之二处。然而，正常附录的研究表明，这种表面标记并不是特别可靠。II.通过右髂窝肌切开切口到达阑尾时所遇到的层是：a.皮肤b.皮下脂肪（包括Scarpa筋膜）c.外斜肌腱膜（应在其纤维上切下）d.内斜肌e.腹横肌f.腹横筋膜g.腹膜外脂肪h.壁腹膜III.绞痛性腹痛是急性阑尾炎常见的早期症状。这是指由于阑尾的内脏神经支配而引起的疼痛，这是中肠结构。中肠从十二指肠的第二部分延伸到远端横结肠。随着阑尾炎症的进展，上壁腹膜变得发炎。由于这是由躯体神经支配的，局部疼痛发生在右髂窝，即疼痛经历从脐周区转移到右髂窝。IV.蚓状阑尾是从盲肠的后内侧部产生的一个狭窄的管，仅次于回盲肠交界处。阑尾的长度不同，可以是从1厘米到20厘米以上的任何东西。阑尾尖端的位置也不同，每个位置的精确数字在不同的序列之间是可变的。然而，分类通常提到如下：a.盲肠（盲肠后）或结肠后结肠（下结肠后下方）；b.盲肠以下（盲肠以下）或骨盆（延伸超过骨盆边缘）；c.回肠（回肠后面）和回肠前（回肠前部）。盲肠和骨盆是急性阑尾炎阑尾末端最常见的两种体位。阑尾的位置可能影响急性阑尾炎的临床表现。例如，盲肠阑尾炎可通过肠气扩张的盲肠从腹膜中被遮蔽，在肌肉触诊或深触诊的压痛方面几乎不起作用。盲肠后阑尾炎可能与右腰大肌接触，从而导致髋关节伸展疼痛（腰大肌伸展征）。盆腔阑尾炎可使直肠发炎，引起腹泻，或膀胱引起排尿困难（和无菌脓尿）。回肠阑尾炎可使回肠末端发炎，也可引起腹泻。V.Jenkins规则指出，当闭合中线剖腹手术切口时，缝合长度应该是伤口长度的四倍，并且每一直肌鞘的咬合应该包含至少1厘米的组织并且在1厘米的间隔。Jenkins证明切口长度可以在术后增加30%。如果缝线的长度和长度不够，缝线可能会穿过筋膜，造成伤口裂开。VI.外斜肌的附着情况如下：?起源–下八肋的外表面。其纤维与前锯肌和背阔肌交叉。?插入–剑突，白线，耻骨结节，髂嵴的前半部。外斜肌有一个游离的肌肉后边缘。?腹股沟韧带由髂前上棘和耻骨结节之间的斜肌腱膜边缘形成。VII.外斜肌的纤维在下述方向上运行，在上述附件之间。VIII.下五肋间神经和肋下神经支配外斜肌（T7～12）。IX.见图6.1.X.内斜肌纤维与外侧斜纤维成直角，向上和内侧传递。XI.内斜肌的附着情况如下：?起源–腹股沟韧带外侧三分之二，髂嵴前三分之二和胸腰椎筋膜。?插入–下四肋骨和软骨的下边界，白线，并通过联合肌腱，到达耻骨嵴和耻骨线。

图6.1XII.内斜肌和腹横肌均由下六肋间神经（T7-12）和髂下腹股沟神经和髂腹股沟神经（L1）支配。XIII.内斜肌和外斜肌具有多种功能，包括：?保持腹壁的健壮；?增加腹压，例如排尿期间；?支撑内脏;?保持姿势；?躯干的侧向旋转。XIV.联合腱是内斜肌和横肌的下纤维融合的腱膜。它通过内侧连接到耻骨嵴和耻骨线，在腹股沟浅环后面。XV.腹直肌鞘是包围腹直肌的纤维鞘。鞘的前层延伸肌肉的长度，从第五至第七肋软骨延伸到耻骨联合和耻骨嵴。鞘的后一层不存在于脐带和耻骨-弓形线之间的中线附近。直肌鞘的前后层在弓形线上的上方和下方都不同。a.线以上：?前层–包括外侧斜肌腱膜和内侧斜腱膜的前板；?后层–由内斜肌后板和腹横肌腱膜组成。b.弓形线以下：?前–三腹肌的腱膜通过腹直肌前部；?后–只有横纹肌筋膜将腹直肌与顶叶腹膜分开。

图6.2XVI.腹直肌鞘位于腹直肌前面。XVII.该切片来自弓形线上方，因为内斜肌腱膜分裂在腹直肌前面和后方通过。XVIII.神经和血管在腹横肌和内斜肌之间穿行，很像胸腔中的神经血管平面在两层肌肉之间，即最里面的肋间和肋间内肌之间。XIX.腹主动脉位于中线左侧，腰椎前部。它在L4的水平分叉。XX.IVC位于腰椎的右侧。它是在L5的水平上形成的。XXI.腹股沟深环最准确地描述为位于腹股沟韧带上方的腹股沟韧带，在腹股沟中部点的两侧1厘米处，在髂前上棘和耻骨联合之间。请注意，多个研究已经表明，这是一个比先前描述的更精确的界标，它在腹股沟韧带的中点（髂前上棘和耻骨结节之间的中途处）。注意到腹股沟深环的表面标记。与股动脉相同，除了深环位于腹股沟韧带之上，而股动脉正好在下方。深环是横纹肌筋膜的“缺损”，腹侧横纹肌纤维包围，男性较大。XXII.腹股沟管是腹股沟韧带上方的一条斜肌间、缝隙状通道，传递精索/圆韧带和髂腹股沟神经。它有以下界限：?前壁–外侧斜肌腱膜，由内斜肌侧向加强；?顶–腹内斜肌和横肌的弓形纤维；?后壁–横筋膜，经联合腱内侧加强；?底–沟状腹股沟韧带。XXIII.Heelelbac三角，4或腹股沟三角形，有以下边界：?下–腹股沟韧带内侧半部?中–腹直肌下外侧缘?侧–（深）腹壁下血管。XXIV.腹股沟三角的临床意义是直接腹股沟疝通过三角形内腹壁直接突出。这在腹腔镜手术中是显而易见的。腹股沟疝的位置与（深）腹壁下血管的位置确定疝的性质。腹股沟疝直接出现在腹壁下血管内侧，而腹股沟斜疝出现在（深）腹壁下血管外侧。问题2I.最有可能的诊断是小肠梗阻，可能是由于粘连。II.小肠由十二指肠、空肠和回肠组成。大肠由盲肠、结肠（升、横、降、乙状）、直肠和肛管组成。它们的不同之处在于：大肠具有较大的口径。b.与小肠相比，大肠的位置更为固定（升、降结肠和直肠是腹膜后）。c.大肠有结肠带，这是三条纵向的结肠带，但不包括阑尾。小肠没有结肠带，而是一个完整的外周纵肌层。结肠带变宽，成为直肠纵向肌的完整圆周外层。带是负责缩短大肠，并有助于形成袋（囊状）。d.大肠部分是由于结肠带的存在而产生的。因此它们在小肠中是不可见的。它们在腹部X线片上的表现有助于鉴别小肠和大肠。e.小肠包括圆形皱襞（也称为襞循环或瓣膜纵裂）。这些在小肠中发现，是粘膜突起褶皱进入管腔，开始于幽门以外的几厘米，并在回肠末端逐渐消失。它们的作用是减缓肠内容物的通过，增加小肠的吸收能力。f.阑尾网膜是散布在结肠游离表面上的小脂肪突起，对乙状结肠逐渐增多。它们在小肠中没有发现。III.死后小肠的平均长度为6米，但由于肌肉张力，它在体内较短。空肠和回肠之间没有明显的区别，并且任意地指出空肠包括空肠段的近端五分之二。空肠和回肠之间的一些普遍差异如下：?空肠位于左上上腔室，中央位于仰卧位;而回肠倾向于位于下腹部和骨盆。?空肠由于其更大的血管而比回肠稍深一些。?空肠具有比回肠稍大的口径。?圆形褶皱在空肠中更为突出和众多。它们的存在使空肠更厚的外观和感觉，特别是更近的。?小肠肠系膜变厚，远端脂肪增多。?空肠的动脉弓较少，回肠血管的长度比回肠长。回肠肠系膜上的肠系膜弓较多，尽管回肠血管比空肠少。IV.十二指肠空肠弯曲是十二指肠的第四部分和空肠的开始之间的连接。十二指肠从腹主动脉左侧上升，到达位于L2椎骨上缘水平的胰腺下缘，在那里突然转为空肠。十二指肠空肠弯曲由十二指肠的小悬韧带支撑，也称为TrITZ韧带。十二指肠空肠弯曲是诊断肠旋转不良的重要标志。V.十二指肠是小肠中最短且最可预测的部位。它有四个部分，长度约20-25厘米（十二指肠来自拉丁文12，因为它长12指宽）。?第一部分（D1，上）-这是水平延伸，并从幽门向右延伸，位于L1椎体的前方和外侧。它穿过前胆总管和门静脉，约5厘米长。?第二部分（D2，降）–这是沿着L2和L3椎骨的右侧下降的，形成一条平缓的曲线，内向地包围胰腺的头部。它位于右肾门前及其脉管系统。肝弯曲位于上方和外侧。它通过十二指肠壁上的主要十二指肠乳头接受胆汁和胰液。D2长约8厘米。?第三部分（D3，水平）–这是从右下缘L3内侧穿过下腔静脉和主动脉。肠系膜上血管、横结肠和小肠肠系膜根部均位于前。D3长约10厘米。?第四部分（D4，升）–参见上面的问题IV。十二指肠的第四部分长约2厘米。VI.对。第一个2厘米的D1有肠系膜。十二指肠扩张的部分称为十二指肠球部，腹膜内。十二指肠的其余部分是腹膜后的。VII.慢性消化性溃疡常见于十二指肠第一部分（十二指肠球部）的后侧面。胃十二指肠动脉在D1的后表面上穿行，可能被穿透性溃疡侵蚀，导致危及生命的消化道出血。VIII.A代表贲门。贲门是胃邻近食管胃交界处的胃的一部分。它的组织学上可区分为贲门腺的存在。IX.B代表幽门，由宽幽门窦和较窄幽门管组成。括约肌保护远端幽门管并控制食物进入十二指肠。胃的幽门部分可通过幽门腺的存在而在组织学上鉴定。X.C代表胃的底部，是与左肾和膈的左穹隆有关的上部。食物、液体和气体很容易膨胀。XI.胃是前肠结构，因此通过腹腔干供应动脉血。小曲率由左胃和右胃动脉提供。左胃动脉通常是腹腔干的直接分支；它最初在腹膜后在上小网膜的上部向前延伸，以到达小弯的上部。右胃动脉是肝动脉的一个分支，它从小囊的后壁向着胃小曲下部分附近的小网膜向前移动。XII.胰腺的血液供应来自腹腔干和肠系膜上动脉，通过以下分支：?胰十二指肠上动脉是胃十二指肠动脉的分支，是肝动脉的分支，由腹腔干引起。胰十二指肠上动脉供应胰头。?胰十二指肠下动脉是肠系膜上动脉的分支，或其第一空肠支。它与胰十二指肠上动脉吻合以提供胰头和不复杂的过程。?也有多个胰腺分支供应的颈部，身体和尾部的胰腺，主要来自脾动脉。XIII.胰腺是腹膜后结构。横结肠系膜的根穿过其前表面。XIV.胰腺既有内分泌功能又有外分泌功能。?内分泌–小于5%的胰腺的内分泌功能是由胰岛介导的。这些细胞通过胰腺的物质分散，产生各种胰岛素，如胰高血糖素、生长抑素、胃泌素等激素，参与各种代谢级联反应。LIC级联，包括葡萄糖代谢。?外分泌–胰腺的其余部分与消化相关的外分泌功能有关。外分泌细胞排列在腺泡中，其排入小叶内导管，然后进入主胰管，最终进入十二指肠的第二部分。问题3I.传统上，肝脏被描述为有四个解剖瓣-左、右、尾状和方形叶。它们被腹膜附着物和韧带分开。镰状韧带和静脉韧带分离左、右叶。在肝下表面，在肝静脉韧带右侧，肝门分离方形（前）和尾状（后）叶。II.在功能上，肝脏是由一个假想的平面从胆囊底与IVC（主平面）之间的一条线向后传递的左平面和右半部。方形叶位于肝脏的左半功能区。尾状叶是发育不同的，被排除在这一分裂之外。每个“肝门”有其自身的门静脉、胆管和肝动脉分支。肝静脉分布不同（见下文）。III.肝脏的左、右功能半部进一步分为功能肝段。总共有八个部分。每个节段有独立的门静脉和肝动脉供血，以及独立的胆管引流。左半腱肌包括II-Ⅳ段（第四节相当于方形叶），右半腱段V至VIII。I段是独立的，对应于解剖尾状叶。

图6.3肝段IV.肝脏节段结构的知识有助于肝胆外科医师在肝切除过程中减少失血。它也有助于肝移植，促进分裂肝移植和活体肝移植。肝脏能够再生（虽然再生的肝脏不形成功能性片段），并且如果剩余的是健康的，高达80%的肝脏可以被安全地移除；残留物在三个月内使肝脏再生到其原来的大小。V.肝脏由两条主要途径提供：a.门静脉从消化系统的腹部带来脱氧血，并贡献大约70%的肝脏血液供应。b.肝动脉是腹腔干的一个分支，为肝脏提供有氧的血液，并构成肝脏血供的30%。VI.肝动脉和门静脉，连同胆管，统称为门静脉三联征。门静脉三联征在小网膜（也称为肝十二指肠韧带）的游离边缘内，也形成网膜孔的前界（小囊入口）。门静脉位于后、肝动脉前、左、右前胆管。淋巴管和自主神经也与门户三联症一起运行。VII.Prgle动作包括在小网膜的游离边缘压缩门三联体，以暂时控制血液流入肝脏。这有助于外科医生对肝动脉或门静脉分支出血的原因进行识别和修复。VIII.肝静脉主要有右、左、中三种。重要的是，它们没有肝外的病程，直接从肝实质进入膈下的IVC。肝中静脉在肝脏的主平面内运动，肝右静脉和左肝静脉引流肝的左右功能半部。肝静脉不尊重功能段的边界。尾状叶通过几个小的短静脉独立地流入IVC。

图6.4IX.肝左叶的下表面与胃底和胃体的前部有关。X.较小的网膜是一个双腹膜皱襞，它从胃的较小曲线和近端十二指肠（D1）延伸到肝脏的下表面。它附着于肝脏，呈L型，沿静脉韧带行，并横贯肝门。XI.尾状叶位于IVC附近。肝脏是小囊内唯一的一部分。尾状突位于肝下层之间的IVC和肝门之间，形成网膜孔的顶部。XII.肝后部IVC半埋藏在肝实质内，部分与尾状叶重叠。当膈肌从肝上流出时，它接收到膈下三个主要肝静脉。XIII.右肾和右肾上腺在裸露区的肝右叶后下表面相关，无腹膜覆盖。XIV.肝的四边叶位于胆囊窝和肝镰状韧带游离下缘和肝内脐裂的韧带中。XV.胆囊是位于胆囊窝中的梨状器官。胆囊底部完全被腹膜包围，腹膜将胆囊的体和颈部连接到肝右叶的下表面。XVI.胆囊动脉供应胆囊和胆囊管。它通常起源于右肝动脉，通常在肝管后面。胆囊动脉的起源和病程可能是不同的。问题4I.CT扫描的腹主动脉为动脉瘤，钙化边缘较薄。主动脉腔是显露的，血管内对比。从主动脉中不存在造影剂外渗。

图6.5II.下腔静脉位于主动脉右侧。破裂的腹主动脉瘤（AAA）的潜在并发症（或在其修复后）是主动脉-腔静脉瘘的形成。III.这是肠系膜上动脉。IV.这是左肾。

图6.6V.见图6.6.VI.见图6.6.VII.在L4椎体的水平上，腹主动脉分叉为两个共同的髂动脉。它通过在T12水平上通过主动脉裂孔进入腹部。它在腰椎前部下降，稍在中线左侧。VIII.髂嵴的尖端位于L4椎体的上嵴平面，对应于腹主动脉分叉的水平。这是在一个非肥胖个体的脐下和左侧。IX.肾静脉位于肾动脉前部。X.肾动脉通常起源于L2椎体水平的腹主动脉，右侧常略高于左侧，位于L1水平。XI.右肾动脉比左肾动脉长，通常通过以下结构：?IVC;?右肾静脉；?胰头；?十二指肠的第二部分。左肾动脉通过以下结构：?左肾静脉；?脾静脉；?胰腺体。XII.腹主动脉由胰体前缘交叉，肾动脉也在这个水平上出现。腹主动脉从上到下的其他前关系包括：?腹腔丛和小囊，位于肝脏的主动脉和左叶之间；?胰体，其后表面有脾静脉；?左肾静脉，其自身被肠系膜上动脉交叉；?胰十二指肠和钩突的第三部分；?小肠肠系膜的斜源。XIII.主动脉有三个不配对的前分支。以下是：a.腹腔干。这发生在T12水平，正好低于主动脉裂孔的水平。它通常有三个分支：左胃、普通肝和脾动脉。腹腔干提供前肠结构。b.肠系膜上动脉。这起源于腹腔干的远端约1厘米，在L1水平。它供应中肠（十二指肠远端第二部分至远端横结肠）。c.肠系膜下动脉。这是三个前支的最低和最小的，在L3椎体的水平上出现。它供应后肠。主动脉有一对不配对的后支，位于骶动脉的中央，稍高于主动脉分叉，位于L4水平。XIV.腹腔干可见于主动脉裂孔下方，正好位于肠系膜上动脉上方。XV.德拉蒙德的边缘动脉或动脉在结肠的肠系膜上与结肠平行。由肠系膜上动脉和肠系膜下动脉分支供血。当IMA在EVAR后闭塞时，SMA通常可以通过边缘动脉充分灌注后肠。XVI.见图6.6.XVII.下腔静脉是由髂总静脉联合形成的，在L5水平上，正好在中线右侧。它通过腹部上升到主动脉的右侧，腰大肌上。它被称为通过在T8水平的膈肌中心腱，然后进入右心房。XVIII.IVC的主要支流是：?髂总静脉；?第三和第四腰椎静脉;?右性腺静脉–左肾静脉向左肾静脉引流；?肾静脉；?右肾上腺静脉–左肾上腺静脉通常引流到左肾静脉；?膈下静脉；?肝静脉。问题5I.患者的情况，无论是创伤后或术后并发症，是常见的MRCS检查。您应该熟悉基于ATLS?（高级创伤生命支持）和CCRISP?课程学习的算法的结构化答案。例如：这个病人应该按照ATLS指南来管理。他的气道应该清理干净，C型脊柱控制。他的呼吸应该被评估，病人开始用高流量氧气。他是低血压和心动过速，因此感到震惊。鉴于他持续腹部创伤，这很可能是Ⅲ型低血容量性休克。我将通过静脉注射晶体和血液通过两个大口径套管开始积极的液体复苏。II.脾破裂后左侧肩部疼痛是由腹腔内的血液刺激膈下表面引起的。疼痛被称为C3-5皮肤节在肩部通过膈神经，这是感觉到中央区域的膈肌。这就是Kehr’s征。III.脾脏仅由脾动脉供应，腹腔干的一个分支。脾动脉迂曲，在胰腺的上缘、在胰腺上缘后面走行，然后进入脾肾韧带到达脾门。它还供应胰腺和胃的部分。它分为两个或三个主要分支进入脾门之前，分支进一步分为四个或五个节段动脉。IV.脾脏具有相当活动的腹膜附着物，因此有旋转和减速损伤的风险，可能会破坏实质或撕裂脾血管。此外，脾囊薄，并可能破裂创伤后，包括牵引腹膜韧带或粘连手术。脾损伤导致腹腔内出血。V.脾脏位于腹部的左侧，位于9肋骨下方，其长轴位于第十肋骨的肋部。它从约5厘米的点延伸到中线的左侧，在第十胸椎的水平上，远至腋中线。在健康成人中，脾脏在肋缘以下通常不能触及。VI.脾下脏的内脏表面有几个重要的关系：?胃–脾脏的前内侧部与胃底后部、体和胃大弯相邻。?左肾–脾脏的下表向与左肾有关。?脾曲–脾脏下极与脾曲和膈韧带有关。?胰–胰腺的尾部可延伸到脾肾韧带，并在其脐部与脾脏接触。在脾切除术中结扎脾血管时，胰腺尾部有损伤的危险。问题6I.最有可能的诊断是输尿管绞痛。请注意，常用的术语“肾绞痛”被错误地应用于输尿管内的结石。一个重要的诊断排除，是泄漏的AAA，可能会出现类似的症状。II.输尿管直径约3mm，但在多个部位较窄，包括：?肾盂与输尿管交界处；?在骨盆边缘；?在其终止时，输尿管口（最窄段）。微积分最有可能在任何一个部位受到影响。III.要了解标志的意义，重要的是要知道输尿管的正常解剖结构。每个输尿管离开肾脏，并通过腹部在腰大肌的内侧边缘下降，从而将输尿管与腰椎横突的尖端分开。右输尿管由十二指肠的第二部分和右性腺、右结肠和回结肠血管交叉。左输尿管由左结肠和左性腺血管交叉。输尿管经髂总动脉分叉前进入盆腔边缘至骶髂关节。盆腔输尿管然后下降到髂内动脉前，朝向坐骨棘，它们在内侧转向进入膀胱底部。腹部X线片上的地标包括：?正好在腰椎横突尖的内侧；?骶髂关节，在骨盆边缘；?坐骨棘；?耻骨结节（输尿管膀胱交界处的粗糙突起）。在这个过程中可能会看到一个无线电不透明的微积分。IV.输尿管有多个血液供应，这些动脉沿着其长度进行吻合。当输尿管被割断时，通常在修复后愈合良好。动脉供应来源包括：?肾动脉?性腺动脉?髂总和髂内动脉?膀胱动脉?子宫动脉?腹主动脉。V.两输尿管均进入膀胱后方。它们在膀胱的壁上倾斜地穿过1～2厘米，然后终止于三角状的上侧角上的狭长的输尿管口。他们斜穿过膀胱壁有助于防止膀胱排空期间膀胱输尿管反流。当膀胱为空时，孔约为2.5厘米，当充满时约为5厘米。VI.膀胱壁有三层，如下：a.粘膜–内层尿路上皮，为移行上皮。后者的大部分泌尿系，从肾盂到近端尿道，以及前列腺导管和输精管。恶性改变导致移行细胞癌。b.平滑肌，或“逼尿肌层”。c.外膜含结缔组织。上面还包括腹膜，它从前腹壁反射到膀胱穹窿上。VII.在男性中，膀胱的后关系是：?直肠膀胱陷凹?精囊和输精管?直肠。NB:输精管从男性盆腔的输尿管外侧到内侧穿过。VIII.在女性中，膀胱向后与阴道的前壁和膀胱子宫囊有关。IX.男性尿道长约20厘米，有几个部分：?前列腺前尿道，膀胱底部和前列腺之间约1厘米长。男性尿道的这一部分被圆形的平滑肌围绕，与膀胱的颈部连续，形成前列腺前括约肌，防止逆行射精（并且当尿道外括约肌被破坏时提供一定程度的节制）。在经尿道前列腺电切术中常见的损伤。?前列腺尿道，长3～4厘米。射精管和前列腺管排入部分有中线脊后的尿道嵴。该嵴上的隆起是一种重要的外科标志物，在经尿道前列腺切除术中是一种重要的手术标志物。前列腺尿道的远端段由于耻骨前列腺韧带的附着而不动。?膜状尿道，2厘米。膜性尿道狭窄（尿道外口后最窄的一段），被自愿的尿道外括约肌（横纹肌）包围。?海绵状尿道，长约15厘米。这可细分为延髓尿道，尿道最宽的部分被球旁肌所包围，阴茎部分包含在阴茎海绵体内并在尿道外口开口。X.前列腺的前列腺和前列腺部分层有与膀胱相同的尿路上皮。在射精管远侧，尿道上皮呈层状柱状（含粘液分泌细胞），末端尿道呈层状鳞状上皮。

上期：MRCS的解剖学VIVAS8-5腹部和骨盆问题

参考：AnatomyVivasfortheIntercollegiateMRCS