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一、常用的保守治疗方法 在神经源性膀胱的治疗中，保守治疗占有十分重要的地位。相对于手术治疗，其侵入性小，低廉实用，若使用得当，几乎很少有严重的不良反应，能够有效延缓神经源性膀胱的进展，改善患者生活质量。下述的各种保守治疗手段及理念应贯穿于神经源性膀胱患者的各个处置阶段。 (1)手法辅助排尿 ①扳机点排尿:通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激，诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛排尿。扳机点排尿的本质是刺激诱发骶反射排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧。扳机点排尿并不是一种安全的排尿模式，仅适用于少数骶上脊髓损伤的患者，方案实施前需要运用尿动力学测定来确定膀胱功能状况，并在尿动力检查指导下长期随访，以确保上尿路安全。 ②Crede手法排尿:适合手法辅助排尿的患者群有限，只适用于骶下神经病变患者，故应严格指证，慎重选择，除外已有膀胱输尿管反流的病例。应在尿动力学检查允许的前提下才能施行，并严密随访观察上尿路安全状态。Crede手法排尿法:先触摸胀大的膀胱，将双手置于耻骨联合上方膀胱顶部，缓慢由轻到重向膀胱体部挤压，将尿液挤出。 ③Valsalva排尿:指排尿时通过Valsalva动作(屏气、收紧腹肌等)增加腹压将尿液挤出。适宜人群同Crede手法排尿，应严格指证慎重选择；同样要在尿动力学检查允许的前提下才能施行，并严密观察上尿路安全状态。 上述三种排尿法特殊情况下对于部分病情稳定患者适用。对已经接受尿道括约肌切断术、A型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者，可通过Crede手法和Valsalva法促进排空，通常两法联合使用。由于辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，故实施这类辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确上尿路功能状态，除外膀胱输尿管反流，以确保其安全性。不推荐常规使用此类方法。应用期间必须长期严密随访，严格的影像尿动力学检查是相当必要的。该类方法的禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。 (2)康复训练 ①膀胱行为训练:膀胱行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，同时也是针对大容量、感觉减退膀胱的首选训练方法(例如糖尿病神经源性膀胱)。提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成，该方法适用于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者。 推荐将膀胱行为训练作为其他治疗方法的辅助。具体膀胱训练方案目前尚无统一定论，应根据患者具体情况，参照排尿日记、液体摄入量、膀胱容量、残余尿量、以及尿动力学检查结果等指标制订。一般情况下，日向每2小时排尿1次，夜间每4小时排尿1次，每次尿量小于ml。 ②盆底肌肉锻练:盆底肌肉锻练主要包括Kegels训练和阴道重力锥训练等。ArnoldKegel医生于年将Kegels训练应用于产后尿失禁患者，以加强盆底肌肉收缩力，大约1/4的患者尿失禁得以改善。阴道重力锥训练较Kegels训练复杂，该方法将阴道锥置入患者阴道内、肛提肌以上，当重物置于阴道内时，会提供感觉性反馈，通过收缩肛提肌维持其位置保证阴道锥不落下，依次增加阴道锥重量，从而提高盆底收缩力。该方法的患者满意率为40%-70%。其优点在于可以自我学习且不需要仪器的监测。缺点为阴道锥置入困难、阴道不适感、阴道流血等。对于不完全去神经化的神经源性尿失禁及神经源性DO患者，推荐使用该类方法以增强盆底与括约肌力量，从居而改善尿失禁、抑制DO。 ③盆底生物反馈(biofeedback):通过装置建立外部的反馈通路，部分代偿或训练已经受损的内部反馈通路，采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示盆底肌肉活动状态，经过训练提高盆底肌肉/肛提肌强度、体积及功能的治疗，达到盆底康复治疗的目的。该方法有利于排尿习惯改变。通过生物反馈，教会患者充分认识放大躯体行为，患者能体会到通常情况无法体会的信息，同时训练躯体行为达到治疗效果，患者必需配合训练，学习增强自我意识和自我调节的方法，并不断练习，如同学习乐器。一般经过3个月可达稳定效果，躯体-精神和谐正常。操作时先作盆底表面肌电评估(Glazer评估)，全面了解盆底神经肌肉的功能状态，预测其治疗效果。治疗方案常采用是每日2-3次，每次20分钟，总共3-6个月。医院用型和家庭用型。盆底生物反馈也可结合其他盆底锻练方法。推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果。 (3)导尿治疗 ①间歇导尿:间歇导尿(IC)是膀胱训练的一种重要方式，膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复，是协助膀胱排空的金标准。长期的间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿(CIC)。间歇导尿适应证是逼尿肌活动性低下或收缩力减弱的患者、或DO被控制后存在排空障碍的患者。CIC对于神经源性膀胱患者近期和远期的安全性已经得以证实，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。 ↓↓↓ 间歇导尿的注意要点: ◆选择适当粗细的导尿管:推荐使用12-14Fr的导管(女性可以选用14-16Fr); ◆尽可能无菌操作:尿道外口消毒后，经尿道无菌插管; ◆充分润滑尿道:推荐使用润滑剂以避免发生尿道损伤等并发症; ◆轻柔操作:缓慢插入导尿管，避免损伤尿道黏膜; ◆完全引流尿液后，轻微按压耻骨上区，同时缓慢拔出导尿管，尿管完全拔出前夹闭尿管末端，完全拔出尿管，防止尿液反流。导尿频率平均每天4-6次，导尿时膀胱容量小于时，可根据尿动力学检查确定安全膀胱容量以及导尿量。推荐采用超声膀胱容量测定仪测定膀胱容量，依据容量决定是否导尿; ◆适当控摄制饮水，使每日导尿量在ml左右; ◆必须加强患者及陪护对于IC的教育与训练，使其掌握并长期坚持间歇导尿; ◆对于间歇导尿的患者每年至少应随访一次，随访内容包括体检、实验室检查、泌尿系B超及尿动力学检查。 ②留置导尿和膀胱造瘘:留置导尿和膀胱造瘘对于神经源性膀胱患者而言，在原发神经系统疾病的急性期，短期留置导尿是安全的；但长期留置导尿或膀胱造瘘均可有较多并发症。长期尿管者菌尿(个/ml)比例可高达%，多种细菌寄生，并具有耐药菌。女性患者可选择长期留置尿管；不推荐男性患者长期留置尿管、但可选择性使用膀胱造瘘方法。对长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次，随访内容包括尿动力检查、肾功能检测、全尿路影像学检查。成人留置导尿推荐使用12～16F全硅胶或硅化处理的尿管，无菌导尿技术有助于保持闭合引流系统的无菌状态，水囊注水5～10ml固定尿管、减少球囊对膀胱颈的压迫并延长其被尿沉渣堵塞的时间。导尿管应定期更换，硅胶导尿管应为首选2～4周更换一次，而(硅胶涂层)乳胶导尿管每1～2周需更换一次。 推荐在阻塞或感染发生前定期更换尿管，不推荐将膀胱灌洗和预防性使用抗生素作为常规控制泌尿系感染的方法，有症状的泌尿系感染推荐尽量使用窄谱抗生素治疗。推荐对留置导尿或膀胱造瘘超过10年、严重肉眼血尿、慢性顽固性泌尿系感染的患者进行膀胱癌的筛查，每年例行膀胱镜检查，应防止由于膀胱挛缩而导致的上尿路积水扩张。 (4)外部集尿器 男性尿失禁患者可选择使用阴茎套和外部集尿器，对于已经接受尿道外括约肌切断术的男性患者推荐使用外部集尿器，但过度肥胖、阴茎萎缩或回缩的患者佩戴外部集尿器会比较困难。为防止乳胶过敏，可选择使用具有白布功能的硅胶外部集尿器。长期使用外部集尿器会导致菌尿、局部湿疹性皮炎，但其引起泌尿系感染的风险并不比其他方法高。应定期检查佩戴外部集尿器后是否能够低压排空膀胱，是否有残余尿。通过定期更换器具、维持膀胱低压，良好的卫生护理能够减少合并症的发生。 (5)腔内药物灌注治疗 用于膀胱腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和C纤维阻滞剂。膀胱腔内灌注抗胆碱能药物(M受体阻断剂)抑制DO，此方法因其不同的药物代谢途径而有效地降低抗胆碱能药物的全身副作用。目前可选择用于腔内灌注的抗胆碱能药物有托特罗定、奥昔布宁等。辣椒辣素及其类似物RTX(resiniferatoxin)均为C纤维阻滞剂，通过使C纤维脱敏，减少逼尿肌过度活动，作用维持到C纤维恢复致敏为止。辣椒辣素刺激性较强，并没有在临床上应用，理论上RTX抑制DO的作用较辣椒辣素强0倍，而其疼痛、炎性神经肽分泌、自主神经反射亢进等全身和局部副作用较低，因此有文献报道选择性使用RTX治疗神经源性DO；但是临床研究表明，与A型肉毒素逼尿肌注射相比RTX膀胱灌注具有一定临床局限性。 (6)电刺激 ①引言:利用神经细胞对电刺激的应答来传递外加的人工电信号，通过外电流的作用，在神经源性膀胱患者产生局部的肌肉收缩或松弛。各种电刺激装置通过适当的电极从体表、组织或细胞干预生物电信号，能控制或调整装置的频率、电压等参数，必须符合科学性、安全性、适用性及持久性的原则，以确保临床运用的疗效。 尿道括约肌和(或)盆底肌的强烈收缩、会阴部紧张及身体活动均可反射性抑制排尿。然而强烈收缩尿道括约肌和(或)盆底肌的作用机制受传出神经激活影响，其余均是由传入神经激活所产生。阴部神经电刺激可对排尿反射及逼尿肌收缩产生强烈抑制作用。这种刺激可能是在脊髓和脊髓以上水平达到兴奋和抑制性输入之间的平衡，意味着对于不完全脊髓损伤患者将可能有效，但是对于完全损伤患者则无法达到效果。 ②外周临时电刺激:胫后神经刺激和外部临时电刺激(如阴茎/阴蒂或阴道/直肠腔内电刺激)在急性刺激时可抑制神经源性DO。两种方法在由于MS导致的神经源性膀胱患者测试中显示出持续的长期效应(分别为3个月和1年)。在MS患者中，将神经肌肉电刺激与盆底肌肉训练及生物反馈相结合可使得下尿路功能障碍的发生率大幅度下降；此外，这种组合治疗方式明显优于单独电刺激治疗。 ③膀胱腔内电刺激:膀胱腔内电刺激(IVS)是通过带有刺激电极的尿管插入膀胱内，以生理盐水作为介质刺激逼尿肌，通过逼尿肌与中枢间尚存的传入神经联系通路，诱导膀胱产生排尿感觉，从而继发性增加传出通路神经冲动，促进排尿或提高控尿能力。推荐常用刺激参数为脉冲幅度10mA、周期2ms、频率20Hz，每天刺激45～90分钟，为期至少l周。IVS的适应证为神经源性膀胱感觉减退和(或)逼尿肌收缩力低下的患者。目前对于中枢或外周神经不完全性损伤患者，IVS是唯一既能够改善膀胱感觉功能、又能够促进排尿反射的治疗方法。只有当逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整(至少部分存在)，并且逼尿肌尚能收缩时，IVS才可能有效。 IVS可增强膀胱灌注时感觉、促进排尿，并有可能修复逼尿肌的神经控制。有文献报道对于不完全SCI或脑脊膜脊髓膨出的患者IVS可增加膀胱容量、改善膀胱顺应性、延迟膀胱充盈感觉。在神经源性逼尿肌收缩无力的患者,IVS可改善排尿效率、减少残余尿量。研究表明IVS对于外周神经病变患者的疗效最佳，但前提是逼尿肌必须无损伤、并且逼尿肌与大脑仍然存在传入连接。同时，刺激电极定位及膀胱充盈程度也是决定疗效的重要参数。 ④盆底肌电刺激:盆底肌群在尿液控制中起重要作用，其功能状况影响着尿液储存和排出，同时盆底肌群通过复杂的神经通路联系着尿路和其他器官，尤其是与膀胱的相互作用。其主要通路有两条:一为阴部神经-胸髓-腹下神经反射(交感通路)，另一为阴部神经-骶髓-盆神经反射(副交感通路)。其主要作用机制为电流通过刺激尿道外括约肌及阴部神经一方面加强尿道括约肌收缩，增强尿道关闭功能；另一方面形成神经冲动，通过局部神经回路及神经反射，产生对膀胱及尿道的双重作用，通过抑制膀胱逼尿肌、激活尿道括约肌而达到控尿目的。目前盆底肌电刺激采用的途径多是经阴道或肛门插入电极，以间歇式电流刺激盆底肌肉群。一般刺激参数为:电流4～10mA，频率20～50Hz，每天治疗2次，共8～12周，其适应证主要用于治疗尿失禁。文献报道，达到增加尿道张力和强化膀胱抑制的最佳状态的电刺激频率分别是20～50Hz和5～10Hz;使用50Hz的经阴道电刺激技术，其膀胱内压在治疗前后未见改变，而功能尿道长度和最大尿道闭合压得到改善。然而，目前临床上尚无法完全针对不同类型尿失禁分别施以不同的电刺激频率、从而获得最佳疗效。 研究报道盆底肌电刺激获得的尿失禁治愈率和有效率分别达到34.5%和27.5%，主要表现在初始感觉的膀胱容量和有效膀胱容量的增加，以及尿失禁发生次数的减少。但也有随机、双盲量的对照研究发现:对照组和电刺激组患者在满意率、60分钟尿垫测试以及尿动力学参数的差别并未达到显著界值，因而对阴道内电刺激治疗作为单一的治疗手段提出了质疑。盆底肌电刺激的主要副作用为反复操作而可能引发的阴道感染或激惹。 ⑤外周阴部神经电刺激:挤压阴茎头部可以产生膀胱逼尿肌的抑制现象，认为产生膀胱收缩抑制的机制是通过阴部-盆神经反射起作用，刺激阴部神经后可以经由β肾上腺素系统激活交感神经，或是激活骶髓的中间神经元(其可释放抑制性神经递质如γ-氨基丁酸、脑啡肽等)，从而抑制膀胱收缩。使用方法:在阴部神经的表面分支中，阴茎背神经是最接近于皮肤的分支;因此男性患者将阴极置于其阴茎根部、阳极置于距阴极1cm远处，在女性患者阴极置于阴蒂处、阳极置于耻骨联合处。通常电刺激参数为15Hz、持续90秒、波宽范围从～us，理想、状态是恰好未引出DO。 (7)针灸 中医认为神经源性膀胱患者因督脉受损、下焦之气阻滞、气滞血淤或肾气受损、膀胱气化功能失调所致。临床以补中益气、通调下焦为治疗方法。针灸疗法具有易于操作、痛苦小、经济等优点，如果能够探索到疗效确切且安全性好的治疗穴位及刺激强度，针灸可作为改善神经源性膀胱的方法之一。 ★针刺对膀胱功能调节的作用机制: ①调节高级中枢:通过针刺调节膀胱排尿中枢，使其兴奋或抑制作用实现，不同穴位在主治功效上的差异也是由于针刺时在中枢引起的变化不同所致； ②调节低级中枢:通过针刺作用于骶髓排尿中枢，从而影响膀胱排尿功能。针刺骶部穴位可直接调节相关神经的过度兴奋、松弛尿道括约肌和盆底肌、降低尿道阻力。通过神经反射调节交感和(或)副交感神经对膀胱逼尿肌和尿道括约肌的影响，协调膀胱逼尿肌和尿道括约肌，调节膀胱的贮尿、排尿能，这可能就是针灸通经理气、司助膀胱气化的主要机制。针刺疗法也可改善脊髓损伤患者损伤部位的微循环，加强组织的新陈代谢，减轻受损组织的水肿，从而缓解脊髓病变所致的下尿路症状。 常用腧穴:目前最常用的穴位是八髎、三阴交和中极。八髎穴为膀胱经腧穴，实际是刺激穴下的阴部神经末梢和来自膀胱的传入神经末梢，被动引起逼尿肌和尿道括约肌节律性收缩舒张运动，协调两者之间的功能;三阴交是足三阴经交会穴，足三阴经循行少腹或阴器，能通调下焦气机;中极为膀胱之募穴，亦为治疗此病之要穴。 针刺操作方法:针刺八髎穴多深刺，针尖与皮肤呈60度角，与身体后正中线呈30度角，向内下方斜刺。针刺手法:因本病症多属虚证或本虚标实之证，故针刺手法多用补法。 ★刺激方式: ①针刺:在针刺操作时要得气，使气至病所。针刺次髎时医者应觉指下沉紧，同时患者感觉麻胀感放散至整个会阴部及尿道为佳。 ②电针:刺激多以患者耐受为度，使用电针仪时，应调整脉冲频率及电流，至患者出现明显胚门及会阴肌肉节律性收缩为止。 腧穴选取原则不一，因为针刺的穴位及手法亦有变化，配伍繁杂，临床实践中往往多法配合，但总的取穴原则是辨证与辨病相结合，脏腑辨证和经络辨证相结合，并参考现代解剖学理论取穴。因此，不同的取穴和手法会影响针刺治疗神经源性膀胱的疗效。 二、口服药物治疗 神经源性膀胱的药物治疗效果与作用于膀胱尿道的神经递质及受体分布相关。膀胱收缩最主要是通过乙酰胆碱诱导刺激膀胱平滑肌中的节后副交感胆碱能受体引起。乙酰胆碱是人类膀胱逼尿肌产生收缩的主要神经递质，逼尿肌上主要分布M2和M3受体，其中M3受体被认为是调控逼尿肌收缩的主要受体亚型。M受体阻断剂通过竞争性抑制乙酰胆碱与逼尿肌上M3和M2受体的结合而抑制膀胱逼尿肌反射性收缩、减轻逼尿肌过度活动(DO)程度，进而起到治疗神经源性膀胱的作用。α肾上腺素受体兴奋可以使尿道平滑肌层收缩、导致尿道内口关闭；αlA受体在男性尿道前列腺部及女性尿道的分布上占绝对优势，因此α受体阻滞剂可降低膀胱出口阻力。 应用单一药物治疗神经源性膀胱的疗效有限，包括药物治疗在内的联合治疗才能获得最大疗效。 (1)治疗逼尿肌过度活动的药物 ①M受体阻断剂:M受体阻断剂是治疗神经源性DO的一线药物。M受体阻断剂可以稳定逼尿肌、抑制DO、增加膀胱顺应性，达到保护肾脏和膀胱功能的目的。控制神经源性DO的药物剂量要比控制特发性DO的剂量大，该类药物也有可能影响逼尿肌收缩力、导致残余尿量增加。因此大部分神经源性膀胱患者在服用M受体阻断剂的同时，需要配合间歇导尿来排空膀胱；也有部分残余尿量较少的患者可以联合使用α受体阻断剂来辅助膀胱排空。 目前国内临床应用的M受体阻断剂:托特罗定与索利那新最为常用，另外奥昔布宁、丙哌维林及曲司氯铵也有应用，达非那新仅见国外使用。此类药物总体上有良好耐受性，应用人群广泛，包括儿童及老年患者，可显著改善神经源性膀胱患者尿动力学指标(包括增加最大膀胱容量、抑制DO、降低储尿期膀胱压力等)。但这类药物均有不同程度的口干等副作用，选择性更高的M受体阻断剂可以减少副作用的发生。 托特罗定是膀胱高选择性M受体阻断剂，同时阻断M2及M3受体亚型;其与膀胱的亲和力要高于唾液腺，因此其口干等副作用要低于奥昔布宁;其脂溶性较低，因此不易通过血脑屏障，中枢神经系统副作用较小，是治疗神经源性膀胱的典型药物。 索利那新是新型高选择性M受体阻断剂，对M受体亚型及膀胱组织均具有更高的选择性，与M3受体的结合力要高于M2，与逼尿肌上M受体的结合力要比唾液腺强，因此口干副作用小。在中枢神经系统副作用也较小、不会削弱认知功能；在神经源性膀胱治疗中也具有良好的应用前景。 曲司氯铵对M受体亚型无选择性，几乎不经过P酶代谢，这使其较少出现药物与药物的相互作用。丙哌维林及奥昔布宁为混合作用机制的药物，除抗胆碱作用外，同时也作用于膀胱钙离子通道，发挥松弛膀胱逼尿肌的作用，奥昔布宁的口干副作用较大。黄酮哌酯治疗神经源性DO缺乏循证医学证据支持，作用机制不清楚。 上述药物有不同的耐受曲线，若患者服用-2种药物出现副作用或者治疗效果不理想时，可以更换为另一种药物；有研究报道在服用奥昔布宁和托特罗定治疗失败的神经源性膀胱患儿中应器用索利那新后症状得到进一步改善。也有文献报道不同种类的M受体阻断剂联合应用治疗异神经源性膀胱，可取得最大治疗效果，如托特罗定和索利那新、奥昔布宁和托特罗定、奥昔布宁和索利那新等联合用药对那些单一用药无效的患者可以产生较好疗效，且不会显著增加药物不良反应。 ②磷酸二酯酶抑制剂(PDE5I):磷酸二酯酶抑制剂药物包括西地那非、伐他那非、他达那非和阿伐那非。已经证实此类药物治疗DO有显著疗效，伐他那非可以改善脊髓损伤患者的尿动力学指标。这些都支持膀胱是PDE51的作用靶器官，PDE51是治疗神经源性膀胱可能的替代药物或辅助用药。 (2)治疗逼尿肌收缩无力的药物 M受体激动剂药物(氯贝胆碱)及胆碱酯酶抑制剂药物(溴地斯的明)虽然可以改善逼尿肌收缩力、增强膀胱排空，但因其频发、严重的副反应，因此没有常规用于临床。目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选治疗。 (3)降低膀胱出口阻力的药物 α受体阻滞剂可以降低膀胱出口阻力，改善排尿困难等排尿期症状，也可部分改善尿频、尿急、夜尿等储尿期症状。对逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)的患者应用α受体阻滞剂，可降低逼尿肌漏尿点压力，其副作用较少。临床常用的α受体阻滞剂有坦索罗辛、阿夫唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和萘哌地尔等。 坦索罗辛是一种最常用的αlA选择性受体阻滞剂，其可以减轻膀胱出口阻力。研究表明长期服用坦索罗辛治疗成人神经源性膀胱具有良好的疗效和耐受性，可以改善排尿期和储尿期的症状。相比应用于排尿期逼尿肌无反射的患者，逼尿肌存在收缩的患者药物疗效更佳。 阿吠唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和萘哌地尔能够改善排尿困难、减少排尿后残余尿，对治疗神经源性膀胱均有不错的疗效。此类药物的副作用主要为血压降低，可从正反两方面来看待此副作用:正面是用于降低及预防因自主神经功能障碍导致的高血压，负面是体位性低血压导致跌倒等意外发生。 (4)增加膀胱出口阻力的药物 α受体激动齐。(如米多君)可增加膀胱出口阻力，但无证据支持其在神经源性膀胱治疗中的有效性。目前尚无治疗神经源性尿道括约肌功能不全的有效药物。 (5)减少尿液产生的药物 去氨加压素为一种合成抗利尿剂，可以减少肾脏尿液的产生、减少膀胱内尿量，进而缓解下尿路症状，主要用于夜尿症、遗尿和尿崩症。多个临床试验证实了去氨加压素在神经源性膀胱过度活动治疗中的有效性。尤其是尿频、夜尿明显的患者。去氨加压素可用于神经源性膀胱已致上尿路积水扩张、肾功能损害的夜间产尿量增多的患者，减少夜尿。一些尿崩症患者经常产生严重的上尿路积水扩张，被误诊为神经源性膀胱，去氨加压素对于非肾性尿崩症患者可以缓解上尿路功能的损害。 (6)其他药物 β3肾上腺素受体是人类膀胱分布最为广泛的在肾上腺素受体亚型，也是调节膀胱逼尿肌放松的最主要的β受体亚型。相关实验已经证实其在动物DO模型中的有效性。近年的临床研究证实了β3受体激动剂治疗非神经源性OAB的有效性和安全性，可以缓解尿频、尿失禁的症状，稳定逼尿肌;同时，耐受性良好，并无口干、便秘、认知功能损害等M受体阻断剂常见的副作用。但神经源性OAB患者并不是该药临床试验的受试对象，因此其在神经源性DO中是否有类似疗效非常值得进一步研究。 三、临床常用的手术治疗方法 神经源性膀胱的手术治疗方法分为治疗储尿功能障碍的术式、治疗排尿功能障碍的术式、同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式和尿流改道术式四大类，本指南仅阐述在神经源性膀胱治疗中应用的临床常用术式。 重建储尿功能可以通过扩大膀胱容量和(或)增加尿道控尿能力两条途径实现，重建排尿功能及可以通过增加膀胱收缩力和(或)降低尿道阻力两条途径实现。需要特别指出的是:鉴于神经源性膀胱的病因、病理生理机制、临床症状及病程演进的复杂性和多样性，治疗的首要目标是保护上尿路功能、而不是单纯提高控尿和(或)排尿能力，因此在选择任何手术治疗方法之前都应与患者充分沟通，将患者的治疗期望值控制在合理的范围以内。 (1)重建储尿功能的术式 ①扩大膀胱容量的术式:针对神经源性膀胱患者施行该类术式的目的在于:扩大膀胱容量、抑制DO、改善膀胱壁顺应性，为膀胱在生理安全的压力范围内储尿创造条件，从而降低上尿路损害的风险。术式的选择要遵循循序渐进的原则。 ↓↓↓ A.A型肉毒毒素膀胱壁注射术 A型肉毒毒素(BTX-A)是肉毒杆菌在繁殖中分泌的神经毒素。其注射于靶器官后作用在神经肌肉接头部位，通过抑制周围运动神经末梢突触前膜的乙酰胆碱释放，引起肌肉的松弛性麻痹，这是一种可逆的化学性去神经支配过程，注射后靶器官局部肌肉的收缩力降低，随着时间推移，神经轴突萌芽形成新的突触接触，治疗效果逐渐减弱直至消失。 BTX-A膀胱壁注射术的适应症：药物等保守治疗无效、但膀胱壁尚未严重纤维化的神经源性逼尿肌过度活动患者。对于同时合并肌萎缩侧索硬化症或重症肌无力的患者、怀孕及哺乳期妇女、过敏性体质者以及对本品过敏者禁用BTX-A治疗。使用BTX-A期间禁用氨基糖苷类抗生素。 目前包括中国在内的多个国家均生产临床使用的BTX-A。文献报道治疗成人神经源性DO的剂量为～U，部分BTX-A药品规格不同需要相应调整剂量，使用时将～U的BTX-A溶于10～15ml注射用水中，在膀胱镜下通过特制的注射针分20～30个点、每点0.5时，将其均匀注射于膀胱顶部、体部、两侧壁的逼尿肌内，注射时避开输尿管口周围和膀胱壁大血管，注射部位覆盖膀胱三角区者比避开膀胱三角区者似乎更有优势，能更好地改善尿失禁及尿动力学参数。粘膜下注射与肌内注射效果差异不大，结膜下注射能更好地定位。对于神经源性DO患者，U和U两种剂量对患者尿动力学指标、尿失禁、生活质量并无显著差异，美国FDA推荐使用U。本指南推荐剂量为～U。 成人神经源性DO患者接受BTX-A膀胱壁注射后，膀胱容量、顺应性、逼尿肌稳定性明显改善，尿失禁次数减少，大多数患者术后需配合间歇导尿，因此术前应告知患者术后需行间歇导尿、并提前加以训练，多数患者接受注射1周左右起效，疗效平均维持3～9个月，随着时间推移治疗效果逐渐下降，目前证据表明重复注射治疗可以得到持续疗效。有文献报道BTX-A膀胱壁注射后能明显减少神经源性膀胱患者泌尿系感染的发生率，因此高度推荐应用BTX-A膀胱壁注射术治疗神经源性DO。也有儿童神经源性DO患者接受BTX-A膀胱壁注射治疗的报道。目前国产BTX-A在临床应用中显示出很好的疗效，但缺乏与进口同类制品的直接比较。 成人接受BTX-A膀胱壁注射后罕见不良反应发生。最常见的并发症为下尿路感染和尿潴留。急性肉毒毒素中毒可引起全身瘫痪和呼吸衰竭，也有个案报道的并发症为注射后一过性全身肌无力、过敏反应、流感样症状等。本药品需按相关规定严格管理。 B.自体膀胱扩大术(逼尿肌切除术) 习载宇论市除术)通过剥除膀胱壁肥厚增生的逼尿肌组织，同时保留膀胱黏膜的完整性，形成一人工憩室，从而改善膀胱顺应性、降低储尿期膀胱内压力，达到保护上尿路的目的。该术式的主要目的在于抑制逼尿肌过度活动，术中应切除脐尿管周围膀胱顶、后壁、两侧壁的大约占总量至少20%的逼尿肌组织，以期更有效地抑制DO。 对短线操作来说，买点显得更为重要。如果买入早了会耗时间，甚至会被主力磨的失去耐心而卖出;如果买入迟了，股价成本高，会大大减少短线利润，甚至在上面常膀胱容量的70%，术后大多数患者须配合间歇导尿。一般术后1～2年膀胱容量可以达到稳定状态，在膀胱容量未达到稳定状态前可配合应用抗胆碱能制剂。大约2/3的患者术后长期疗效稳定，术后效果不佳的患者仍可接受肠道膀胱扩大术。推荐应用本术式治疗神经源性DO。 主要并发症有膀胱穿孔、保留的膀胱黏膜缺血纤维化等。但由于该术式不涉及肠道，避免了尿液与肠道直接接触导致的肠粘液分泌、电解质重吸收等并发症，手术创伤较肠道膀胱扩大术小，并发症发生率低。腹腔镜自体膀胱扩大术目前尚处于探索阶段。 C.肠道膀胱扩大术 上述超短线和短线洗盘在结构上有相似之处。一般超短线由于浮筹较少，洗盘的时间也相应较短;而短线洗盘由于前期有一定的涨幅，浮筹较多，洗盘的时间也会较长。Cx5C?股价回落时没有明显的主力资金流出，形的肠补片，将肠补片与剖开的膀胱吻合形成新的有足够容量的储尿囊，从而达到扩大膀胱容量、低压储尿、防止上尿路损害的目的。肠管的选择可以采用回肠、回盲肠、乙状结肠等，空肠因易造成严重代谢紊乱(低纳、高钙及酸中毒等)而禁忌使用。目前最为常用的仍然是乙状结肠及回肠膀胱扩大术。 前期缩量表明浮筹在减少，当天放量应该不是浮筹在卖出，极有可能是主力资金流入，要开始拉升了。是最佳买点。其特点如下：?。术前应常规行影像尿动力检查，评估患者膀胱的容量、稳定性顺应性以及尿道括约肌和膀胱出口的功能，判断是否合并膀胱输尿管反流。可使用B超、静脉尿路造影或泌尿系磁共振水成像、同位素肾图等检查了解上尿路形态及积水扩张程度、判断分侧肾功能。肾功能不全的患者接受肠道膀胱扩大术前应充分引流尿路以期降低血Cr水平，严重肾功能不全的患者应慎用该术式。其他的禁忌证有合并Crohn病或溃疡性结肠炎等肠道炎症性疾病、既往因接受盆腔放疗或腹部手术导致的严重腹腔粘连等。 2、缩量之后再放量??小幅盘跌的方式，在创新高的过程中该股却不断收阴，构筑一条平缓的下降通道，股价在通道内慢慢下滑，某天出现一根阳线，股价下滑的势头被扭转，慢慢站稳脚跟，表明洗盘已近尾声。??善率为61.5%。低等级反流和(或)高压反流的患者在单纯行肠道膀胱扩大术后，输尿管反流通常会自动消失。但也有文献推荐盟Ⅲ-V高等级膀胱输尿管反流合并上尿路积水时应积极行同期输尿管抗反流再植术，以及时、最大限度保护上尿路功能。有鉴于此，本指南推荐对于程度严重的膀胱输尿管反流(高等级反流和(或)低压反流)在实施肠道膀胱扩大术时应同期行输尿管抗反流再植术。合并严重括约肌功能不全的患者可选择配合膀胱颈闭合术、膀胱颈悬吊术或人工尿道括约肌植入术。因尿道狭窄、接受膀胱颈闭合术、肢体畸形、过度肥胖等原因术后无法经尿道间歇导尿的患者，可选择同期行可控腹壁造口术(阑尾或因肠)。膀胱挛缩导致的壁段输尿管狭窄患者在肠道膀胱扩大术时应向同期行输尿管抗反流再植术。 |
