重新评价膀胱非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤的组织学分级

HistologicGradingofNon-InvasivePapillaryUrothelialTumorofUrinaryBladder:AReappraisal

作者：1,程亮(美国印第安纳大学医学院病理学与实验医学部)2,赵明

《中华病理学杂志》年12月第12期

1导言

组织学分级是评估膀胱癌预后最重要的特征之一[1]。自从年世界卫生组织（WHO）对乳头状尿路上皮肿瘤引入3级分级系统以来，尿路上皮癌的组织病理学分类和分级一直是争论的焦点[2-3]。在年，国际泌尿病理协会(ISUP)针对膀胱乳头状尿路上皮肿瘤举行了一次共识会议，对的WHO分级系统进行了部分修正，并正式引入“低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(PUNLMP)”这一诊断术语[11]。年的WHO分类又介绍了一种新的分类系统，除了引入PUNLMP之外，仍然保留了年WHO的3级分级系统。年WHO分类的1级肿瘤在年分类中被再分为PUNLMP和1级肿瘤，由此进一步造成了诊断和理解的困惑。随后的年WHO分类则延续了年ISUP的分类方法，将非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤分为四个范畴：乳头状瘤，PUNLMP，低级别癌以及高级别癌（表1）[1-3]。但是在实际操作过程中遇到的问题是，许多临床医生，包括病理医生仍在使用WHO年的分级系统，主要的原因是该分类系统一直沿用已被广大的临床和病理医生所熟知，诊断可重复性较高，并且可允许不同的医学机构之间进行长期的临床研究的比较。事实是，ISUP/WHO分类在其问世至今一直没有被普遍的采用，主要的原因是该分类中区分PUNLMP和低级别乳头状癌的诊断标准模糊、主观，可重复性差[4]。另一个事实是，PUNLMP这一诊断术语本身就充满争议，其具有较高的复发率，在观察者之间存在较大的诊断差异性，并且在形态学特征上与低级别乳头状癌存在明显的重叠[5]。此外，PUNLMP与低级别非浸润性乳头状癌的患者在临床处理，随访和预后之间并没有显著的不同。因此，我们推荐在膀胱乳头状尿路上皮肿瘤的分类中废除PUNLMP这一诊断术语，采用一种新的4级分级系统：乳头状瘤，乳头状癌1级和2级（低级别），乳头状癌3级和4级（高级别，其中乳头状癌4级指的是癌细胞具有特别显著的细胞异型性）（图1，表1）。

图1.膀胱乳头状尿路上皮肿瘤的组织学新分级A:乳头状癌1级(低级别);B:乳头状癌2级(低级别);C:乳头状癌3级(高级别);D:乳头状癌4级(高级别)

表1膀胱乳头状尿路上皮肿瘤的组织学分级演进

2WHO分类的组织学分级

年WHO分类是膀胱乳头状尿路上皮肿瘤分类系统中第一个被广泛接受的分类分级系统，并对分级的形态学标准进行了详细的描述[1]。该分类将尿路上皮肿瘤分为4个诊断范畴：乳头状瘤，乳头状癌1级，乳头状癌2级，以及乳头状癌3级。组织学分级主要是基于细胞的间变性或者异型性，乳头状癌1级具有符合诊断恶性最低的细胞间变特征，而3级肿瘤则具有显著的细胞间变性。间变性定义为细胞密度增加，核拥挤，细胞极向紊乱，从基底部到表面无细胞成熟现象，核多形性，细胞大小不规则，核形态不一致，染色质分布不均匀，异常的核分裂像和存在瘤巨细胞。

2.1乳头状瘤

尿路上皮乳头状瘤是一种良性的呈外生性生长的肿瘤，肿瘤具有纤细的纤维血管轴心，被覆正常表现的尿路上皮，表面伞细胞层通常比较显著[6]。核分裂像缺如，如果存在的话一般位于细胞的基底层。间质可表现为水肿或炎症细胞浸润。乳头状瘤具有二倍体的核型，增殖指数低，罕见P53表达，常见FGFR3突变（75%）。与正常尿路上皮相似，CK20仅表达于浅表的伞细胞层。在所有的膀胱肿瘤中，乳头状瘤所占比例不超过1%，男女发生比为1.9比1。临床常表现为血尿。大多数乳头状瘤发生于相对年轻的成人（平均年龄46岁），常为单发，靠近输尿管口。尿路上皮乳头状瘤罕见复发，但几乎不会进展。

2.2乳头状癌1级

1级乳头状癌的乳头结构纤细，被覆成熟有序的正常表现的尿路上皮，仅有轻微的结构异常和细胞的非典型性。好发于膀胱靠近输尿管口区域，但可发生于膀胱其余各处。1级乳头状癌患者具有局部复发，进展和死亡的风险[7]。长期的随访研究表明患者存在明显的死亡率。在一项时间间隔为20年的随访研究中，Holmang等[8]发现将近14%的1级乳头状癌患者最终死于疾病。最近，在对一项包括个pTa期1级乳头状癌患者的回顾性研究中，Leblanc等[9]发现83名（55%）患者出现肿瘤复发，其中包括37%的患者出现了肿瘤分期或分期的进展，而对于肿瘤完全切除1年后的患者来说仍具有将近43%的晚期复发率。因此，对1级乳头状癌患者应推荐进行长期的临床随访。

2.3乳头状癌2级

2级乳头状癌在低倍镜下总体上保留了部分1级乳头状癌的成熟现象，但同时至少在局部显示中等程度的细胞极向紊乱，细胞异型性增大，染色质分布不均匀等特征。与乳头状瘤和1级乳头状癌相比，2级乳头状癌的预后明显更差，疾病复发的危险性从45%到67%不等[9,10]。手术切除后，将近20%的患者出现肿瘤突破基底膜的浸润性生长，预期的肿瘤相关的死亡率可达13%至20%。2级乳头状癌伴有固有膜浸润的患者具有更高的风险，术后67%到80%的患者出现疾病的复发，21%到49%可形成肌层浸润性肿瘤，肿瘤特定的死亡率可达17%到51%[9,10]。我们曾经根据MayoClinic的数据,对核的多形性，核分裂像等标准进一步将2级乳头状癌再分为2A和2B两个亚型，并发现这两个亚型之间的患者具有不同的临床结局[11]。但是基于存在明显的观察者之间的诊断差异性，实际操作中并不推荐对2级乳头状癌进行再分级。

2.4乳头状癌3级

3级乳头状癌具有明显的细胞异型性，类似于尿路上皮原位癌的细胞学改变。3级乳头状癌的细胞间变特征包括细胞密度增加，核拥挤，极向紊乱，无正常尿路上皮的分化成熟有序现象，核多形性，细胞大小不一致，核型不规则，染色质分布不均匀，核分裂计数增高，偶尔可见瘤巨细胞形成。非浸润性乳头状癌3级患者疾病复发的风险性为65%至85%，术后20%到52%的患者可出现浸润性生长，肿瘤特定的死亡率可达35%[1-3]。对于手术处理的3级乳头状癌伴有固有膜浸润的患者，46%到71%出现疾病复发，24%到48%形成肌层浸润性肿瘤，肿瘤特定的死亡率可达25%到71%。因此，对于这类患者应进行更激进的临床处理[9]。

3,ISUP/WHO分类的组织学分级

3.1乳头状瘤

ISUP/WHO分类的乳头状瘤的术语命名和诊断标准与WHO分类所描述的基本一致[1-4]。

3.2低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(PUNLMP)

年WHO分类定义PUNLMP为一种低级别的乳头状肿瘤，具有较低的复发率和进展率[5]。组织结构上除了乳头被覆上皮层次增加之外（超过正常尿路上皮的层次），PUNLMP在其它方面与外生性乳头状瘤基本相似。PUNLMP对应于年WHO分类中的1级乳头状癌。PUNLMP好发于男性，男女比约为3:1，平均发病年龄为65岁，临床上常表现为肉眼或镜下血尿[12]。肿瘤常位于膀胱侧壁或接近输尿管口，最大直径1-2cm,内镜下常被描述为具有“漂浮的水藻”样的外观[1-4,12]。PUNLMP具有一定的复发率，但是进展率相对较低。但是文献中报道的关于PUNLMP的复发和进展数据并不一致，复发率从18%到60%不等，分级分期进展率从2%到34%不等。我们对个病例的长期随访(平均十三年）的研究表明PUNLMP的复发率和进展率分别为18%和2%[13]。Holmang等[14]报道PUNLMP的复发率为35%，Pich等[15]报道的PUNLMP复发率为47%，Lee等[16]报道PUNLMP的复发率为42%，29%进展为高级别肿瘤。在一项包括53例PUNLMP患者，平均随访间隔为11.7的研究中，Fujii等[17]发现PUNLMP长期复发率为60%，34%进展为低级别癌，8%发展为浸润性癌。上述的研究结论表明，PUNLMP并非一种完全良性的肿瘤，具有相对较高的复发率和一定的进展率。临床上在处理这类患者时应该特别慎重，特别是考虑到从最初诊断PUNLMP到发展为浸润癌的平均间隔可达13年之久。因此，对于PUNLMP患者而言应推荐进行长期的随访。此外，Samaratunga等[18]在另一项研究中发现PUNLMP和低级别乳头状癌具有相似的疾病进展率，分别为8%和13%。Holmang等[14]也发现相比于高级别乳头状癌而言，PUNLMP和低级别乳头状癌具有相似的疾病进展风险。在一项包括名患者，平均随访间隔为6.6年的研究中Oosterhuis等[19]发现PUNLMP和低级别乳头状癌患者之间在肿瘤复发和进展方面并无区别。另一项平均随访时间为7.2年(3-11年)的研究表明PUNLMP的5年存活率为94%，基本上与低级别乳头状癌93%的5年存活率相一致[20]。这些研究结论表明，现有的证据似乎并不足以证实引入PUNLMP这一病理分类范畴有益于患者临床处理的合理性。事实上，对于ISUP/WHO分类系统最大的争议正是来自对于PUNLMP的诊断。某些研究者认为PUNLMP基本上是一种良性肿瘤，其进展率几乎可忽略不计；另一些学者则认为引入PUNLMP这一诊断术语不仅没有准确的反映肿瘤的生物学潜能，同时还人为的造成了尿路上皮乳头状肿瘤分级的复杂性。由于PUNLMP与低级别乳头状癌具有相似的组织形态学特征和疾病复发率以及进展率，部分学者已经质疑将PUNLMP从WHO分类的乳头状癌1级范畴中分离出来的合理性[1-4]。

3.3低级别乳头状癌

WHO定义低级别乳头状癌由纤细的乳头状结构组成，常见乳头分支和融合，被覆上皮层次增加。核轻度增大，可见空泡状染色质，常见核仁，核分裂可见于上皮的任何层次[1]。类似的病例在WHO分类中可能被归类为乳头状癌1级或2级。低级别乳头状癌常见CK20,CD44,P53,P63的异常表达，部分肿瘤可为二倍体核型，但多数为非整倍体，FGFR突变率与PUNLMP相似[24]。男女发生比约为2.9:1，平均发病年龄为70岁(28-90岁)。临床上大多数患者表现为血尿，内镜下肿瘤常为单发，多位于膀胱后壁或侧壁，将近22%的患者表现为多发(2个或以上)病灶。肿瘤复发率，分期进展率以及疾病特定的死亡率分别为50%，10%和4%。在另一项包括名低级别非浸润性乳头状癌患者的研究系列中，17名(8%)患者出现分级和分期的进展，1名(0.5%)患者死于肿瘤[21]。Pellucchi等[22]在个连续的低级别pTa期乳头状膀胱癌中，根据临床结局的不同，应用WHO分级标准将WHO分类的低级别乳头状癌进一步分为2个不同的危险组，其中87个(32%)WHO低级别乳头状癌归类为WHO1级肿瘤，另外68%的WHO低级别乳头状癌则被归类为WHO2级肿瘤。应用WHO分级标准的低级别乳头状癌5年无疾病复发存活率为49%，而应用WHO分级标准的1级和2级肿瘤的5年无疾病复发存活率分别为60%和40%。

3.4高级别乳头状癌

高级别乳头状尿路上皮癌的乳头被覆上皮显示明显的排列紊乱和细胞异型性，乳头常见融合，低倍镜下即可感知明显的结构和细胞的异常。肿瘤细胞极向紊乱，具有多形性核，核仁明显，核分裂像常见，上皮层次厚薄不均，邻近肿瘤的粘膜常见尿路上皮原位癌改变[2]。WHO分类的高级别乳头状癌包括了WHO分类中所有的3级肿瘤以及部分2级肿瘤。与低级别乳头肿瘤相比，高级别癌更常见P53,CK20和P63的异常表达，非整倍体核型。高级别非浸润性癌与浸润癌具有相似的遗传学特征，分子异常包括常见于浸润性癌的P53，HER2或EGFR的过表达以及P21和P27的表达缺失[4]。在最近一项包括85个Ta期高级别尿路上皮癌的系列研究中，肿瘤的复发率和分期进展率分别为37%和40%[23]。

4观察者之间的诊断差异性和可重复性

目前存在的几套关于尿路上皮乳头状癌的分级系统都或多或少的存在某种程度的诊断主观性，从而影响其诊断的可重复性。尽管WHO分级系统对其各个诊断范畴提供了详细的组织形态学说明，但与WHO分级相比，目前并没有研究证实该分级系统改善了观察者自身以及观察者之间的诊断差异性。对于WHO分级而言，诊断的差异性主要在于是否以及如何诊断PUNLMP,如何可靠的应用形态学标准鉴别PUNLMP与低级别乳头状癌。据报道，应用ISUP/WHO的分级标准，PUNLMP的发病率从6%到62%不等，低级别乳头状癌的发病率为27%至77%[1]。Yorukoglu等[25]一项研究表明，仅有48%的PUNLMP病例存在诊断的一致性，无论是应用年还是年的WHO分级系统，对于低级别乳头状肿瘤分级的可重复性均较差。Murphy等[26]报道在经过指导性的病例培训之后，病理医生在区分PUNLMP与低级别乳头状癌之间仍然存在50%的不一致性。另外一些研究则表明某些病理医生几乎从不作出PUNLMP的诊断。对于WHO分级系统而言，诊断的差异性在于谱系的中间，对于如何区分乳头状癌1级和2级，以及2级和3级，其阐述的形态学标准比较模糊和不确定，由此造成的一个结果就是乳头状2级的诊断差异性很大，报道的诊断率从13%到69%不等，明显不利于临床的处理和对预后的评价[1-3]。不管应用何种诊断术语和分级系统，非浸润性乳头状癌应该作为一个具有较宽的形态学和生物学谱系的实体性病变来考虑。

5乳头状尿路上皮癌组织学分级的当前推荐

关于尿路上皮乳头状肿瘤组织学分类的许多混淆和争议来自于这样一个事实，即“癌”这一诊断术语被常规用于描述膀胱的非浸润性上皮性肿瘤，但在其它实质器官，癌通常指的是出现组织学上的浸润。此外，年WHO分类中的一些复发率和进展率较低的低级别的乳头状肿瘤也被冠以癌的名称(如乳头状癌1级)，无形之中加重了患者的精神、心理以及经济负担8%[3-5]。正是在基于这样一种考虑的情况下，PUNLMP这一诊断术语孕育而生。然而，如前所述，PUNLMP并非完全良性的肿瘤，长期随访研究表明其复发率和进展率分别可达60%和8%[17]。此外，某些分类为非浸润性乳头状癌（包括低级别和高级别）的病变在肿瘤切除后却从不复发和转移。因此术语命名并不能准确的反映病变所潜含的生物学意义，而越来越多的证据表明PUNLMP应按照低级别乳头状癌的方式来处理。基于上述理由，我们推荐将非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤分为5个诊断范畴，即：乳头状瘤，乳头状癌1级（低级别），乳头状癌2级（低级别），乳头状癌3级（高级别），乳头状癌4级（高级别）[1,4]。PUNLMP对应于本分类中的乳头状癌1级（低级别）（图1，表1）。

5.1尿路上皮乳头状瘤

诊断标准和术语命名与年和年WHO定义的相一致。

5.2乳头状癌1级(低级别)

新分类应用乳头状癌1级（低级别）取代ISUP/WHO定义的PUNLMP诊断术语，组织学诊断标准与PUNLMP基本一致。乳头状癌1级，细胞异型性轻微或缺如，结构仅有轻度的异常，细胞极向尚存；核分裂像罕见，通常局限于基底层。乳头状癌1级需要与乳头状瘤鉴别，后者为良性肿瘤几乎无疾病进展的风险。主要的鉴别点在于前者乳头被覆上皮层次较后者增厚。

5.3乳头状癌2级(低级别)

诊断标准类似于ISUP/WHO定义的低级别乳头状癌的诊断标准。低倍镜下，肿瘤整体上保留成熟有序的外观，但是至少局部存在不同程度的结构和细胞的异常。乳头状癌2级与乳头状癌1级的主要区别在于前者存在低倍镜下即可感知的细胞的非典型性，包括存在细胞极向，核大小，形状和染色质纹理的差异。核分裂像少见，但可见于上皮的任何层次。

5.4乳头状癌3级(高级别)

年WHO分类中的高级别乳头状癌所涵盖的形态学谱系非常宽广，因此有必要对其进行进一步的再分类，其所潜含的生物学意义也可能有所不同。乳头状癌3级(高级别)的细胞异型性介于乳头状癌2级(低级别)和乳头状癌4级(高级别)之间。肿瘤具有明显的结构异常，常见乳头分支和搭桥。但是细胞总体上仍保留某种程度的极向和核的一致性，没有显著的间变性核。所以的3级乳头状癌在应用WHO分类时均归类为高级别乳头状癌。

5.5乳头状癌4级(高级别)

乳头状癌4级具有明显的间变性核，总体上表现为细胞极向几近完全缺失，无表面伞细胞，核大小明显的不一致，常见大量随意分布的核分裂像。在肿瘤的任何区域均可见明显的细胞异型性。与低级别乳头状癌(1级或2级)不同，乳头状癌4级的被覆上皮层次通常少于7层，瘤细胞粘附性差，常伴随有间质浸润或进展期癌。

6前景与展望

非浸润性乳头状尿路上皮癌的临床生物学行为与肿瘤的组织病理特征和分子异常直接相关。WHO分类的产生对于尿路上皮癌分级迈向标准化是一个积极的步骤。然而，该分类中引入的PUNLMP分类范畴一直是争论的焦点。越来越多的研究表明PUNLMP这一诊断术语存在不少的局限性，主要是不能准确的反应肿瘤的生物学潜能，并且存在较大的诊断差异性。此外，WHO分类中所界定的细胞学特征也无法在尿液细胞学中有效的区分PUNLMP和低级别乳头状癌。出于实践的目的，PUNLMP应当按照低级别乳头状的临床指南来处理。我们推荐一种新的4级分级法用以取代和WHO分级系统，该分级系统除了应用数字分级外(如1-4级)，同时也应用了范畴分级(如低级别和高级别)，除了废黜PUNLMP这一诊断术语外，同时将高级别乳头状癌再分为3级和4级。当然，任何一个新的分级分类系统都应当充分考虑分类范畴形态学诊断的可重复性，各分类范畴所潜含的不同生物学意义以及对患者的临床处理和预后评估的有效性。新推荐的分级分类系统实际上是对前两版WHO分级分类的一种整合和进一步的修正，并对各个级别乳头状癌的组织学界定提供了详细的形态学描述和相互的鉴别诊断要点，尽可能从客观上(主要是组织形态上)保证分级诊断的可重复性。基于现状可以预见，膀胱非浸润乳头状尿路上皮肿瘤的分级分类的演进必将经历一个长期的过程，我们推荐的新的分级方法绝不是对该进程的终止，其应用于实践的主要意义在于在尽可能的保证乳头状癌诊断和分级的可重复性的基础之上，方便多机构、多中心性大宗样本研究之间进行临床评估和预后的比较，并进一步探索出更切合临床治疗和处理，更符合实践诊断要求的分级分类系统。

参考文献（略）