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作者：上海交通大医院泌尿科 黄翼然 经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethralresectionofbladdertumor,TURBT)是治疗浅表性膀胱癌常用的手术方法。对于浸润性生长肿瘤，常规膀胱镜下活检常只取到表面坏死组织，TURBT可切取肿瘤组织，明确诊断。TURBT在切除肿瘤时可以通过肉眼观察和获取肿瘤基底部,获得比较准确的膀胱癌病理分期。TURBT通过减瘤手术结合局部放疗或全身化疗可以达到保留膀胱治疗浸润性膀胱肿瘤的目的。 1不同部位膀胱肿瘤切除手术的不同技术要领。 不同部位膀胱肿瘤切除手术具有不同的技巧：①膀胱前壁的肿瘤，30°的观察镜常看不到肿瘤的基底，只有在膀胱部分充盈状况下,用手向下压下腹部可以将肿瘤送到电切视野，在切线位将其切除。有时肿瘤靠近膀胱颈，压下腹部也无法看到肿瘤的基底，可以先切除挡住视野的正常膀胱颈组织，暴露肿瘤的基底部。在整个操作过程中下压下腹部是一个关键动作，作者习惯左手压腹部，右手单手操作电切镜，手眼配合可以顺利切除肿瘤。如果让助手压下腹部，很难控制下压的幅度和时机，容易引起膀胱穿孔。②膀胱顶部肿瘤因膀胱顶部气泡影响观察视野，容易遗漏小肿瘤或残留肿瘤。操作者要下压下腹，将气泡赶到边上的瞬间获得清晰视野。膀胱顶部有腹膜覆盖，与腹腔相通，该部位不要大功率电凝，以防电凝穿透膀胱壁损伤肠道。③膀胱三角后区的肿瘤与顶部交界部位是膀胱肿瘤中最难切部位的肿瘤，该肿瘤正对观察镜视野，完全不在电切攀的切线范围。膀胱空虚时肿瘤被塌陷膀胱顶部掩盖，但随着膀胱充盈肿瘤又远离观察视野。作者经验是：反复充盈与排空膀胱，寻找最合适的充盈度。每次充盈与排空留给切除肿瘤的间隙很短，要充分利用这段最合适电切肿瘤时间用“短切加挖掘法”，整个电切镜上下适度摆动，电切攀短距离前后切割。该部位电切非常容易切穿膀胱壁。④膀胱三角区肿瘤的电切相对简单，但肿瘤基底切除切勿过深，损伤邻近器官。膀胱三角区的血管不会象其他部位随着膀胱壁的收缩而闭合,止血必须仔细。⑤膀胱输尿管开口附近肿瘤行TURBT时采用快刀切除法，对于开口附近的出血采取点状电凝。禁忌在输尿管膀胱壁间段区域反复电凝止血或烧灼残余肿瘤，以免引起输尿管开口的闭锁。⑥膀胱两侧壁肿瘤电切时，为预防和减少闭孔神经反射的措施：全身麻醉时充分使用肌松剂或经腹股沟区闭孔神经封闭或经膀胱闭孔神经封闭。使用等离子电切镜可以减少闭孔神经反射。有条件可以用激光切除肿瘤。⑦膀胱颈、后尿道肿瘤连同膀胱颈与前列腺组织切除。后尿道肿瘤是膀胱肿瘤预后不良的指标。 2切除顺序 膀胱多发性肿瘤原则上先切容易切的肿瘤，最后切难切的肿瘤；从肿瘤部位看先切三角后区、顶部、前壁的肿瘤，再切三角区、颈部的肿瘤，最后切侧壁的肿瘤。因为三角后区、顶部、前壁的肿瘤如前所述电切的难度较大，需要反复的充盈和放空膀胱，反复下压膀胱前壁，而侧壁因闭孔神经反射，膀胱穿孔，可能要中止TURBT，改行开放修补膀胱。 小的膀胱肿瘤切除简单，大的膀胱肿瘤电切有时非常困难，尤其是那些位置会随膀胱充盈发生变化的部位，切除这些部位的肿瘤，既要视野清晰，又要充盈适度，采取从肿瘤表面开始切除方法，最后处理肿瘤基底部。膀胱肿瘤的后方术野因肿瘤的遮挡成为盲区，电切攀放在盲区切肿瘤时，切记先回缩电切攀，轻微钩住肿块，然后再踩脚踏电切板，这样能保证切除肿块，而不损伤肿块后面的正常膀胱壁引起穿孔。 3膀胱憩室处理 膀胱憩室因缺少肌层壁薄，憩室内的肿瘤，腔内手术有难度，容易穿孔。作者经验是切开膀胱憩室的颈口，充分显露膀胱憩室内肿瘤。临床多数膀胱憩室的肿瘤呈乳头状生长，可以切除靠近膀胱憩室的颈口的肿瘤，膀胱憩室底部肿瘤电凝处理。如果肿瘤浸润生长，则需要采取膀胱部分切除或全膀胱切除术。 4TURBT并发症的处理 TURBT的并发症主要有术中膀胱穿孔、术后出血以及输尿管开口狭窄。膀胱穿孔除了上述预防措施外，术中一旦切除组织的底部见到脂肪组织，有腹部膨隆，要高度怀疑膀胱穿孔，立即止血，冲洗净电切碎片，终止手术。膀胱穿孔发生在肿瘤已经切除干净后，可放置一根口径较大的导尿管，充分引流排空膀胱。如果在手术开始便将膀胱切破，则改行开放手术切除。腹膜内穿孔原则上行开放手术修补，腹膜外穿孔可放置一根口径较大的导尿管，充分引流排空膀胱，数天之后破裂口可以愈合。膀胱外间隙的渗出液多可被吸收。如果渗出液多，下腹膨隆，可以于下腹行细针穿刺抽吸渗出液，或切开放置引流管。怀疑膀胱穿孔禁忌术后即刻膀胱灌注化疗，以免发生严重的化学性膀胱周围炎。 TUR-BT术后出血，首先处理前需对出血的类型和程度作出判断。除了观察导尿管内引流液的颜色、血块的多少、进出水的平衡和患者的腹部体征外，用膀胱冲洗针管加压冲洗，可以冲出堵塞导尿管的少量组织块或血块，保证导尿管通畅，减少膀胱压力，为保守治疗创造条件。如果冲洗时进水与出水不平衡，进多出少说明血块或组织碎片堵塞导尿管，需换导尿管。多先用金属导尿管或内径较粗的普通导尿管冲洗净血块后再换三腔导尿管。此外，一些TUR-BT患者术后会有剧烈的膀胱痉挛，其表现形式容易与膀胱血块填塞混淆，通过冲洗试验可以鉴别，膀胱痉挛需止痛解痉治疗，而膀胱出血患者止痛解痉会掩盖病情。一些快速的辅助检查手段，如床边超声，可以为膀胱充盈程度、血块的大小提供更客观的参考，为医生的临床判断提供帮助。 少量的静脉渗血，可通过加快持续膀胱冲洗的速度，或在冲洗液中加用麻黄素等缩血管药物，抑或用冰盐水冲洗，即可减轻出血；一旦发现术后出现严重的静脉性或动脉性出血，甚至膀胱血块填塞的情况，保守治疗不可取，需尽快再次手术。否则极易进入“堵塞-充盈-撕裂-出血”的恶性循环。麻醉下通过电切镜冲净血块，但是在高压冲洗前，必须注意下腹部膨隆状况和整个腹部的膨隆状况，如果后者出现表示膀胱已经穿孔，必须开放手术，腔内手术只会加重病情。如果出现下腹部膨隆状况务必通过电切镜鞘先将膀胱内的尿液和部分血块引出，从而降低膀胱内压，避免在冲洗过程中，因为压力过高，导致膀胱破裂。而在冲洗的同时，也要经常触摸患者下腹部，避免膀胱过度充盈。膀胱内的血块必须冲洗干净，然后仔细检查创面，止血必须彻底。同时观察膀胱有无穿孔，特别膀胱顶部。如膀胱内血块巨大或已机化，无法通过电切镜冲出，或已造成膀胱穿孔，则需立即行耻骨上膀胱切开，取净血块、修补膀胱，并留置膀胱造瘘。作者认为与TURP相比，TURBT的术后出血明显尽快“二进宫”以免造成严重的后果。 术中输尿管膀胱壁间段损伤后判断输尿管通畅方法：可以试插输尿管导管，甚至留置输尿管导管1~2d；也可以术中静脉给利尿剂观测损伤的输尿管开口喷尿情况，如果有条件，静脉注射啶影脂，输尿管开口喷蓝色尿液。TURBT输尿管膀胱壁间段损伤患者术后观察损伤侧腰部有无胀痛；双侧损伤或一侧损伤，对侧肾功能不全要记24小时尿量；B超观察损伤侧肾盂、输尿管扩张积水情况；必要时静脉尿路造影、同位素肾图等评估分肾功能。TURBT输尿管膀胱壁间段狭窄的处理：①再作TURBT切除狭窄段输尿管。②输尿管壁间狭窄段球囊扩张，双“J”管内支架1~2周。作者在拔除双“J”管后，输尿管膀胱壁间段周围注射强的松龙，防止疤痕形成，减少再狭窄。③上述方法处理仍未解决输尿管膀胱壁间段梗阻，则需行开放性输尿管膀胱移植术。 5几个特殊问题 TURBT在治疗膀胱癌时应该注意一些特殊的问题：①原发性膀胱原位癌是一种局限膀胱黏膜层的高度恶性的肿瘤，肿瘤没有明确的边缘。这类患者不宜作TURBT术，手术可能造成原位癌侵及黏膜下层或肌层变成浸润性膀胱癌。②由于T2、T3a期肿瘤淋巴结转移20%~30%；故对于这些患者只作TURBT是不够的。临床往往会被膀胱镜复查膀胱内无肿瘤复发所迷惑，导致忽略淋巴结转移或远处转移而延误治疗。肌层浸润的膀胱癌TURBT术后原则上应该给予根治性全膀胱切除，或给予放疗或全身化疗，同时影像学检查监控膀胱外病变。③再次TURBT（re-TURBT）是指首次TURBT术后4~6周再行TURBT术，切除可能残余的肿瘤，其适用对象主要为肿瘤范围较大，肿瘤侵犯较深的膀胱肿瘤患者。 总之，TURBT不是简单的微创手术，应该像创作艺术品般精雕细作，完整的切除肿瘤，减少并发症。 （本文刊登在《现代泌尿外科杂志》年第8期专家论坛栏目） 本刊投稿唯一途径《现代泌尿外科杂志》浙江治疗白癜风的医院白癜风的发病原因有哪些 |
