腹腔镜手术的热点问题讨论　腹腔镜外科手术;妇科疾病;妇科肿瘤;妇科外科手术中图分类号:Ｒ　文献标识码:Ａ　文章编号:-()02--11　　主持人　中国妇科内镜学组(ＣＧＥＧ)组长、中国医学科学院中国协和医院妇产科主任　郎景和教授 　　应邀参加的专家上海第二医院医院冷金花教授医院周应芳教授医院梁志清教授广医院李光仪教授广州中山医院姚书忠教授首都医院张震宇教授哈尔滨医院卢美松教授　　主要讨论内容1.腹腔镜在附件包块诊治中的价值2.腹腔镜在子宫切除术中的应用及术式评价3.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征以及对预后的影响4.腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的价值5.腹腔镜在压力性尿失禁及盆腔重建手术中的应用现状及前景6.妊娠期间腹腔镜手术的安全性7.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的应用现状及安全性8.腹腔镜手术并发症问题 　　

郎景和教授　腹腔镜手术现已成为外科手术**的先锋,它在临床中的应用大大改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧。作为微创手术的重要组成部分,腹腔镜手术显示了良好的应用前景。但腹腔镜手术毕竟“年轻”,其诊治规范还有待建立,临床应用的远期效果和安全性有待于实践检验。本次讨论内容主要涉及腹腔镜手术应用的现状以及相关的问题,各位专家均发表了意见并提出了建议。腹腔镜诊治附件包块的价值　　周应芳教授　卵巢囊肿已成为腹腔镜手术的良好适应证。虽然腹腔镜手术有许多优点,然而,就囊肿的治疗方法和传统手术相比,并无本质的区别,所以,腹腔镜手术的适应证和手术范围应该与传统手术一致。腹腔镜可处理各种良性的附件包块,但临床最常见也尚有顾虑的是卵巢上皮性肿瘤以及卵巢畸胎瘤。1、卵巢上皮性肿瘤腹腔镜手术时,医生们最担心的是卵巢肿物是否为恶性,因为手术中肿物可能破裂,内容物会进入盆腔甚至腹腔,如果是恶性,至少在理论上会导致癌细胞扩散。从目前资料来看,术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后,导致死亡率上升尚缺乏临床证据,且病例数较少,不足以下结论。恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔,或术毕腹腔内留置抗癌药物等,均可能减少了癌细胞种植的机会。对可疑卵巢癌的患者,应强调术前常规超声检查(尤其是阴道超声检查)和肿瘤标记物测定等,结合患者年龄帮助判断肿物性质。腹腔镜手术时先仔细全面检查囊肿及周围,如发现可疑肿瘤结节,应立即取活检送冰冻病理检查以明确诊断。对40岁以上的高危患者建议做患侧附件切除术,以减少剥破恶性肿瘤的可能。卵巢粘液性囊腺瘤是否适合做腹腔镜手术现在仍有争议。因为卵巢粘液性囊腺瘤一般体积较大,又常为多房性,为了方便手术抑或取出切下的肿物,医生不得不穿刺囊肿抽液,而囊内液外逸有导致腹膜假黏液瘤发生的可能性。近年,不少学者认为,卵巢粘液性囊腺瘤和腹膜假粘液瘤是两种不同的疾病,所以这种担心是不必的。但术中应尽量减少囊内液外逸污染的机会,若囊内液外逸,应立即吸净而且术毕使用大量液体冲洗腹腔。粘液性囊腺瘤切下后应装入标本袋中,从10ｍｍ切口取标本困难时要果断地延长腹壁切口或切开阴道后穹窿取出标本,术后要密切随访。2、畸胎瘤剥除畸胎瘤时常会破裂,其内容物有污染腹腔、引起化学性腹膜炎的危险。然而,十多年来的观察表明,只要用大量温盐水冲洗腹腔,术后发生化学性腹膜炎者罕见。加上畸胎瘤恶变可能性仅约2%。因此,现在认为,腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤安全、可行。医生应不断提高剥除囊肿的技巧,掌握标本取18出的技巧,尽可能地避免肿物破裂污染盆、腹腔。为防止术中肿物破裂污染盆、腹腔,有学者在剥除前先用粗针穿刺囊肿、抽液,并注入热盐水反复冲洗、抽吸,然后再行剥除术。但我们认为,对畸胎瘤应争取完整剥出,只有对影响视野的大畸胎瘤(直径8～10ｃｍ),估计完整剥出很困难时才考虑这种手术方法。未破裂或破口不大的畸胎瘤切下后应装入标本袋中取出。我们的经验是囊肿内部有较多毛发及实性成分、有牙齿或大骨片的畸胎瘤切除后,从10ｍｍ切口取标本一般有困难,需延长腹壁切口才能取出。为减轻腹部创伤,我们更喜欢用10ｍｍ穿刺套管行阴道后穹窿穿刺,经此孔取出标本不但可以完整取出囊壁,而且速度较快。由于约1/6的畸胎瘤累及双侧卵巢,而且小型畸胎瘤常位于卵巢内部深处外观不易察觉,所以,一般认为,对一侧畸胎瘤患者应常规剖开探查即便是外观正常的对侧卵巢。然而,多数情况下是找不到肿瘤的,不但如此,手术给卵巢带来了创伤,还会导致卵巢周围粘连等。近年,阴道超声已广泛用于临床,它能显示直径1ｃｍ左右的畸胎瘤。我们认为,术前常规阴道超声检查,若未发现对侧卵巢内有异常强回声,术中仔细观察对侧卵巢厚度、形态正常时,可以不剖开探查,对此值得进一步探讨,术者的经验和判别十分重要。

冷金花教授　腹腔镜已逐渐成为良性附件肿瘤手术的金标准。术前的仔细评估包括病史的询问、盆腔检查、超声波以及肿瘤标志物的联合应用,使得附件肿物术前误诊为恶性的机会降至最低。腹腔镜手术中如果发现可疑恶性如包块异常血管,囊内或囊外乳头,应行冰冻检查,一般不会遗漏恶性肿瘤的诊断。术后常规检查囊肿内壁可发现较小的病灶。但冰冻有时会受到取材的影响,其准确性仅为90%左右,假阴性率可达5%。故术后的石蜡病理结果很重要。腹腔镜术中恶性肿瘤包膜破裂是否会影响预后是一个得到广泛 　　张震宇教授　腹腔镜下子宫肌瘤剔除术出血多、瘤腔缝合困难,故将它归为腹腔镜ＩＶ类手术。随着腹腔镜手术的普及和操作技巧的普遍提高,受腹腔镜手术微创优势的吸引,越来越多的妇科内镜学家尝试用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术,使该术式逐步发展成熟。1、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证在掌握熟练的腹腔镜手术技巧和镜下缝合技术的前提下,子宫肌瘤腹腔镜下切除术是可行的,但是应该强调适应证的选择。下列情况可考虑行腹腔镜子宫肌瘤剔除术:(1)单发或多发子宫浆膜下肌瘤,肌瘤最大直径≤10ｃｍ,带蒂肌瘤最为适宜;(2)单发或多发子宫肌壁间肌瘤,肌瘤直径最小≥4ｃｍ,最大≤10ｃｍ;(4)多发肌瘤者肌瘤数量≤10个;(5)术前已经除外肌瘤恶变之可能。2、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的禁忌证(1)子宫有恶性肿瘤之征兆;(2)妊娠子宫。妊娠期子宫、盆腔充血,术中出血多;妊娠期血液处于高凝状态,术后易形成血栓及栓塞;(3)直径3ｃｍ的多发子宫肌壁间肌瘤,尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤,术中探查时难以发现肌瘤位置,容易遗漏;(4)多发性子宫肌瘤,肌瘤数量超过10个;(5)瘤体过大,影响术野暴露,一般认为瘤体超过12ｃｍ不宜施术;(6)肿瘤生长部位特殊,手术困难,如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。其中(5)～(6)为相对禁忌证。子宫体积过大者,术前可使用ＧｎＲＨａ治疗3个月,使肿瘤体积缩小,利于实施手术。3、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术方式腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术步骤可分为:(1)切开肌瘤伪包膜;(2)剔除瘤核;(3)缝合瘤腔;(4)取出瘤体,可在腹腔镜下完成,部分步骤也可于下腹部作切口按传统开腹术式完成,(1)～(4)全部在腹腔镜下完成者称为腹腔镜肌瘤剔除(ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍｙｏｍｅｃｔｏｍｙ,ＬＭ),如果腹腔镜仅完成一或两步,其余步骤经开腹完成,则为腹腔镜辅助经腹肌瘤剔除术(ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｓｓｉｓｔｅｄｍｙｏｍｅｃｔｏｍｙ,ＬＡＭ),二者各有优缺点。ＬＭ腹部仅可见Ｔｒｏｃａｒ穿刺孔,损伤小,美观;但是无法触摸宫体,可能遗漏隐藏的小肌瘤;取出瘤体需使用特殊设备;缝合瘤腔困难。ＬＡＭ需在下腹部做一长5～8ｃｍ的切口,部分手术步骤可将子宫提出腹壁进行,如同常规子宫肌瘤剔除术,可用手触摸宫体,寻找隐藏的小肌瘤;取出瘤体不需使用特殊设备,方便、快捷;常规方法止血及缝合瘤腔。在腹腔镜辅助下,可更好探察盆腹腔,分离粘连,在剥离大的子宫肌瘤时不必做很大的切口,缩短腹腔暴露时间,降低手术难度,减少创伤。此术式适用于肌瘤体积过大、数量过多及手术难度较大的患者。应根据患者及术者的实际情况,选择合适的术式。4、减少术中出血的方法手术中减少出血和止血很重要,出血不仅会加重患者创伤,而且会使术野暴露不清,影响电凝效果,增加手术难度、延长手术时间。术中出血主要源于肌瘤包膜和基底部,手术时应该对这些部位出血作预防性处理,防患于未然。(1)切开子宫肌壁时应分清解剖层次,镜下仔细辨认血管位置,遇到血管时应先凝后切;(2)肌瘤包膜全层切开后,可于出血部位用双极电凝做局部全层凝固止血;(3)肌瘤即将娩出瘤腔之际,正是引起难以控制的瘤腔内出血之时,不可急于求成,此时应仔细辨认肌瘤基底,基底部常常是肌瘤主要血液供应的必经之路,宜先使用双极电凝止血,然后将其切断,血管应紧贴瘤体凝固、分离包膜,循序渐进,事半功倍。若行大面积的钝性分离,难以控制的出血将会使手术陷入窘境;(4)包膜内注射催产素盐水混合液,既可水压分离,又可促进子宫平滑肌收缩,减少术中出血,也有使用血管加压素的报道。催产素较少影响血压,相对安全,其组织38分离及减少出血的功效可足以满足手术需要;(5)缝合是有效的止血措施,应按粘膜肌层、肌层、浆膜肌层逐层缝合创面;(6)术中电凝面积不可过大,以免影响创面愈合。 　　姚书忠教授　行腹腔镜下子宫肌瘤剔出术,首先强调的是要求术者具有良好的镜下缝合技能,因为肌瘤剔出后留下的残腔除了缝合外用其他方法无法修复。镜下缝合不仅可止血,而且可修复肌瘤剔出后缺损的子宫壁,达到既止血,又恢复子宫形状的目的。子宫肌瘤剔出术是将子宫肌瘤剔出而保留子宫,保证患者有正常的月经来潮或有正常生育能力。腹腔镜手术由于缺乏手的触摸感觉,不易发现小的、没有引起子宫形态改变的壁间子宫肌瘤,术时容易遗漏这些小肌瘤,这是腹腔镜下肌瘤剔出术的缺陷。因此,行腹腔镜子宫肌瘤剔出术时,医生应选择适合于腹腔镜手术的患者,因腹腔镜子宫肌瘤剔除术不能完全代替开腹的子宫肌瘤剔出术。腹腔镜下子宫肌瘤剔出术主要是医生选择患者而不是术式,医生通过选择恰当的患者,获得最佳的治疗效果。

张震宇教授　我再谈谈腹腔镜肌瘤剔除术的预后问题,主要涉及对生育的影响及复发。1、腹腔镜子宫肌瘤剔除术对生育能力的影响育龄妇女罹患子宫肌瘤者多有不孕或流产史,传统子宫肌瘤剔除后可明显改善生育功能,腹腔镜子宫肌瘤剔除术后是否也可改善生育功能呢?结论是肯定的,且无不良产科结局。年Ｌａｎｄｉ报道例腹腔镜肌瘤剔除术,术后妊娠76例,其中4例妊娠2次,1例双胎妊娠。12例早孕期流产,1例异位妊娠,1例胚胎停止发育,1例葡萄状胎块。31例足月阴道分娩,26例剖宫产终止妊娠,未发现子宫破裂者。年Ｍａｌｚｏｎｉ研究巨大子宫肌瘤腹腔镜剔除术后患者的妊娠情况,瘤体直径5～18ｃｍ,平均7.8ｃｍ,例中有不孕史者占70.8%,术后妊娠26例,阴道分娩9例,剖宫产12例,流产4例,异位妊娠1例,未发现子宫破裂。年Ｄｅｓｓｏｌｌｅ报道,腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠率高达40.7%,妊娠率的差别与患者年龄有关,35岁、不孕时间3月者,妊娠率高。由此可见,腹腔镜子宫肌瘤剔除术可改善生育功能,患者可阴道分娩,但是,患者子宫毕竟有疤痕,腹腔镜术后有子宫破裂的报道,故孕期应严密监控,防止发生子宫破裂,一旦发生要保证得到及时救治,以确保母婴平安。2、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的复发率如同传统子宫肌瘤剔除术一样,腹腔镜子宫肌瘤剔除术后,肌瘤仍有复发的危险,Ｒｏｓｓｅｔｔｉ研究例经腹及腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者,二者术后2年后复发率分别为23%和23.5%。Ｄｏｒｉｄｏｔ连续观察腹腔镜子宫肌瘤剔除术例4～95月,平均42月,总复发率22.9%,2年累计复发率为12.7%,5年累计复发率为16.7%。8例患者需要再次接受手术治疗。作者认为,腹腔镜肌瘤剔除术后5年累计复发率略高于经腹子宫肌瘤剔除术,但是与腹腔镜给患者带来的益处相比,腹腔镜子宫肌瘤剔除术值得推荐。 　　

冷金花教授　腹腔镜下肌瘤剔除的最好指征是浆膜下肌瘤以及中等大小的单发肌壁间肌瘤。选择偏向外侧的腹壁Ｔｒｏｃａｒ穿刺口有利于术中操作尤其是缝合。子宫上应选择横向切口,因为横向切口与子宫的弓状动脉及螺旋动脉平行,可减少术中出血以及术后粘连。术中使用能量器械尤其单极电凝电切,可以引起子宫肌层迟发性坏死,故在术中应尽量不用单极电凝。双极电凝热传导较少,相对安全。如果有条件亦可使用超声刀切开子宫与止血。剔除肌瘤可用‘剥洋葱法’(ｏｎｉｏｎｓｋｉｎｎｉｎｇ)进行,包括切进肌瘤内,牵引、分离肌瘤,电凝肌瘤血管等。手术尽量不进宫腔,以减少宫腔粘连以及腺肌症发生的机会。较远的肌瘤不要在一个切口以打隧道的方式剔除,要另作切口,否则会引起子宫肌层血肿、继发感染,以及破坏输卵管间质部和宫腔的可能。肌瘤剔除后子宫创口应该缝合,原则是消灭死腔,预防血肿形成,肌壁间肌瘤至少要缝合两层。缝合不严密可致术后出血、血肿、继发感染等,最终导致子宫裂开,或子宫切口疤痕愈合差,以后妊娠时肌纤维失去伸展性而不能承受子宫内压力升高,导致妊娠子宫破裂。腹腔镜手术由于缺乏触觉,小的肌瘤易遗漏,故术后复发机率较高,有报道术后肌瘤复发率可高达33.3%。[但如果术前采用超声和宫腔镜了解肌瘤的生长部位、大小和个数,选择合适的适应证,可使腹腔镜和开腹肌瘤剔除术复发机率相当(27%比23%)]。腹腔镜在诊治子宫内膜异位症中的价值　　冷金花教授　盆腔子宫内膜异位症(内异症)的临床病理形态颇为复杂,可基本分为腹膜内异症、卵巢内异症(巧囊)及直肠阴道内异症。腹腔镜不仅是诊断内异症的金标准,而且是手术治疗腹膜型及卵巢型内异症的首选方式。腹腔镜的放大作用减少了微小腹膜型内异症的漏诊率,而且镜下可实施内异症病灶减灭术、卵巢巧囊剔除术或烧灼术、盆腔神经阻断术包括宫骶韧带切断术(ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｕｔｅｒｉｎｅｎｅｒｖｅａｂｌａｔｉｏｎ,ＬＵＮＡ)以及骶前神经切断术(ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐｒｅｓａｃｒａｌｎｅｕｒｏｎｅｃｔｏｍｙ,ＬＰＳＮ),子宫切除术/全48子宫双附件切除术。卵巢巧囊是内异症腹腔镜手术方式的主要指征,术式有囊肿抽吸+囊壁烧灼术及巧囊剔除术。卵巢巧囊壁烧灼术是将巧囊液穿刺抽吸冲洗后,应用激光或电凝破坏囊肿内壁,手术操作较易,可保护卵泡,减少卵巢损伤。但由于术中常不易完全破坏囊壁,故术后复发率高;且手术标本少或无标本,故可能遗漏恶性肿瘤的诊断,因已有内异症恶变率可达1%以上的报道。囊壁烧灼术如果掌握不好电凝过度,亦可损伤卵巢。巧囊剔除术是将囊壁完全剥除,并送病理检查。将可获得的所有标本均送病理检查,不会遗漏恶性病变的诊断,且术后复发机率减少。巧囊可没有完整的囊壁,与正常卵巢皮质界限不清,手术剥离较困难,容易出血,对卵巢损伤较大,卵泡破坏较多,术后易形成粘连。故巧囊剥离手术时特别要注意层次,一般来说剥离的囊壁侧如为白色,无明显的血管或粉红色组织,表明层次较好,剥离面出血较少。如果囊壁有较多卵巢组织附着,则出血增多。巧囊底部由于接近卵巢门,特别容易出血,故需要注意。目前的研究表明,与腹腔镜下囊肿壁烧灼术比较,腹腔镜囊肿剔除术术后疼痛缓解率明显提高,而复发率明显降低。但两种术式对妊娠的影响尚无定论。由于内异症常有盆腔粘连,解剖结构不清,手术困难相对较大,故除了要尽量切除病灶外,还要遵循微创手术的原则,即操作仔细、止血完全、尽量使用低功率的能量器械,从而达到去除病灶,保护卵巢功能,防止术后粘连,促进生育的目的。阴道直肠隔内异症由于位于腹膜外,腹腔镜的诊断及治疗有一定的局限性,而且病灶位置深在,由于腹腔镜手术缺乏触觉,故操作比较困难,而且不易将病灶切除干净,并发症发生的机率较高,故只有具备纯熟的手术技术方能胜任,一般以开腹手术为宜。　　周应芳教授　卵巢子宫内膜异位囊肿可分为两型,Ⅰ型(原发性)较少见;Ⅱ型(继发性)临床最常见,又可分为ⅡＡ、ⅡＢ和ⅡＣ3种亚型。无论对Ⅰ型还是Ⅱ型子宫内膜异位囊肿应彻底剥除或切除。子宫内膜异位囊肿在粘连分离或剥除过程中几乎无例外地会发生破裂,为防止其内容物外逸污染盆腹腔,我们先用自行设计的5ｍｍ穿刺吸引针穿刺囊肿抽液、注水加压反复冲洗,然后由下而上地分离卵巢和侧盆壁及子宫粘连。充分分离粘连可避免损伤输尿管,是安全、彻底地切除囊壁和异位病灶的关键。此外,由于大多数子宫内膜异位囊肿为继发性,因此,在彻底去除囊肿壁后,应努力寻找并破坏囊肿周围的异位内膜种植结节即破坏其原发病灶。根据我们的经验,其原发病灶多位于与子宫或阔韧带粘连的囊壁附近,卵巢固有韧带也是好发部位。根据动物实验及临床经验,卵巢的创面无须缝合。直径5ｃｍ囊肿剥除后的卵巢缺损可用激光或电烧灼法使创口缩小,对直径5ｃｍ以上较大的卵巢缺损,适当止血后可在卵巢间质内缝合1针。国内也有学者报道用20Ｄｅｘｏｎ线做连续内翻缝合。我们习惯于对卵巢创面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠,术毕腹腔内留置地塞米松10ｍｇ以预防粘连。创面放置Ｉｎｔｅｒｃｅｅｄ或Ｓｅｐｒａｆｉｌｍ等隔膜或用卵巢暂时悬吊法,以减少卵巢与周围组织的粘连。郎景和教授　腹腔镜手术是治疗内异症的基本方法,也是治疗内异症痛经及不育的基本手段。目前内异症手术治疗的意义可以总结为:(1)手术是治疗内异症的基本治疗方式;(2)手术对内异症疼痛有效,但术后1～2年疼痛复发率可高达40%～60%;(3)目前还无最合理的治疗盆腔疼痛的手术方法,盆腔神经去除术对盆腔疼痛的效果需要进一步评估;(4)卵巢巧囊主要治疗方法为腹腔镜手术,囊肿剔除术可减少术后复发;(5)手术对早期内异症的不育治疗有一定的改善作用,故内异症合并不育者应尽早行腹腔镜手术。腹腔镜在压力性尿失禁及盆腔结构重建手术中的应用现状及前景 　　

梁志清教授　外科手术是治疗张力性尿失禁(ｓｔｒｅｓｓｕｒｉｎｅｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ,ＳＵＩ)最有效的手段,由于手术方式的不断改良,目前的大部分外科手术治疗均能取得获得满意的长期疗效。迄今,有数十种手术方式用于治疗尿失禁,但具有较好临床远期疗效的方法并不多,且在不断改良中。近年,由于微创外科技术的进步,使ＳＵＩ的微创治疗也取得了较大的进展。Ｂｕｒｃｈ膀胱颈悬吊术是通过提高膀胱颈及尿道的位置,缩小尿道膀胱后角,增加膀胱颈的阻力,在腹压增加时,尿道仍有足够的长度,使膀胱颈部不能开放,以提高控制尿溢。近年,随着腹腔镜技术的发展,采用腹腔镜Ｃｏｏｐｅｒ韧带悬吊具有微创化优点,其有效率可达到95%,故成为治疗压力性尿失禁的金标准。近年,由于ＴＶＴ(ｔｅｎｓｉｏｎｆｒｅｅｖａｇｉｎａｌｔａｐｅ)的引进,其金标准的地位大有被ＴＶＴ取代之势,因为其手术操作的简便和远期疗效均优于Ｂｕｒｃｈ膀胱颈悬吊术。但腹腔镜下Ｂｕｒｃｈ仍有其独特的优势,首先费用低廉,此外,对子宫及直肠脱垂者,可以在手术的同时进行处理。因此,腹腔镜Ｂｕｒｃｈ膀胱颈悬吊相对于ＴＶＴ而言有更宽的适应证,同时近年来通过改良,简化了操作步骤,提高了手术成功率,58现仍被多数临床医生采用。腹腔镜下Ｂｕｒｃｈ手术的入路有两种,即经腹腔和腹膜外径路,究竟何种径路更优,目前尚无定论。经腹途径的特点如下:可以检查腹部和盆腔,可以进行其他的腹腔内手术,常有标志,有较大的操作空间,但穿刺鞘盲穿进入腹腔有损伤大血管、肠道和膀胱的危险。腹膜外径路的特点则是模拟开腹手术,不需更多的分离,膀胱损伤的危险减小,不会因腹壁缺损而形成疝,无腹腔粘连,痛苦小且快捷。目前最常应用的还是经腹途径。本手术的特点及手术中注意事项是,由于腹腔镜膀胱颈悬吊手术是在二维平面下进行,因此,手术有一定难度,需要耻骨后间隙达到无血分离,为此必须了解耻骨后间隙的解剖结构,在分离时不能*膀胱太近。为使手术顺利完成,手术中打开腹膜间隙要足够大,防止术中出血;在缝阴道前壁之前要充分游离显露膀胱颈和阴道前壁;合适的缝针(我们选择了3/8弧度的带针不吸收线)和持针器;Ｃｏｏｐｅｒ韧带缝针时要从顶到底,尽量全层穿透;缝线打结紧*Ｃｏｏｐｅｒ韧带,关闭腹膜前要彻底止血;缝线的密度以每侧2～3针为宜,单针缝合的疗效较差。术后膀胱镜检查是明智的。盆腔结构重建术式:目前能在腹腔镜下完成且效果较好的手术方式包括,子宫骶骨岬固定术、子宫骶骨韧带缩短术、子宫骶骨韧带阴道穹隆悬吊术和骶骨阴道固定术等。(一)子宫骶骨岬固定术1、分离腹膜后间隙:首先分离膀胱/阴道间隙或膀胱/子宫间隙,此两间隙以膀胱支柱为界,双侧膀胱支柱在膀胱基底部会聚,与输尿管位于同一水平,在膀胱支柱内侧中线处切开与分离。其次分离直肠/阴道间隙,找到输尿管后,辨认位于直肠子宫陷凹的双侧骶韧带交界,提起腹膜,剪开直肠凹的腹膜,分离直肠/阴道间隙。分离的范围要求向前下达到会阴联合2ｃｍ左右,向侧方达到骨盆侧壁,暴露提肛肌。阔韧带打孔,提起子宫并推向另一侧,打开阔韧带后叶,用于放置修补网。2、暴露骶骨岬:暴露骶骨岬最好的方法是小心推开乙状结肠后采用头低臀高位,为改善视野可以将乙状结肠固定于前腹壁。辨认左侧输尿管和髂总静脉,自骶骨岬处垂直切开后腹膜,游离并显露输尿管。继续分离后腹膜至腰5或骶1上方,分离椎前韧带,推开其内的动脉和骶正中静脉。3、放置修补网:选用Ｍｅｒｓｉｌｅｎｅ型修补网,因其牢固且纵向伸展优于横向,不会固定不变,便于腹腔镜操作。如果子宫已切除,则将修补网首先置入后方,每侧提肛肌使用0号普理灵缝线提拉,关闭两侧提肛肌间隙,同时可以形成支持阴道的最低点。拉紧两侧提肛肌间的修补网,在肛门周围将修补网与阴道缝合,修补网与阴道间隙即被关闭。如子宫未切除,则将修补网置于阴道后方,使用0号不吸收缝线普理灵固定于主韧带。4、直肠子宫陷凹成形术:目的是将直肠提高复位并将阴道拉向后方,包括关闭后穹隆和直肠子宫陷凹,可缝合2针,后方缝合子宫骶韧带。先辨认输尿管,缝合主韧带。最后将修补网与阴道缝合,同法处理对侧。5、固定修补网:在膀胱阴道间隙展开修补网。若子宫未切,修补网两翼穿过阔韧带后叶所打之洞。在峡部后方打一宽大的结,此处在分离直肠阴道间隙时已无腹膜,使用20普理灵线将修补网固定于阴道前壁,打结。6、骶骨岬部固定:将前、后修补网固定至骶骨岬部的椎前韧带,检查缝合是否牢*。盆腔腹膜化:分两步,前面的膀胱子宫分离面和后面的直肠阴道分离面、中间的骶骨岬部至直肠子宫陷凹中线的切口。20普理灵线及弯针缝合2～3针,打结缝合,也可以使用钉,这种操作并不困难且可以避免肠管打结梗阻。其它附加手术:包括膀胱颈悬吊和阴道旁修补。(二)子宫骶骨韧带缩短术1、先辨明输尿管的走行和位置,打开侧腹膜,游离并推开输尿管,以免缝合骶韧带时被损伤。2、折叠缩短子宫骶骨韧带,将折叠的子宫骶骨韧带用不吸收0号普理灵线缝合在子宫颈水平,固定两侧,缝合完后再打结。3、封闭子宫直肠窝,最后间断缝合两侧子宫骶骨韧带,以封闭子宫直肠窝。如果缝合子宫骶骨韧带后出现输尿管扭曲,则打开骶骨韧带外侧的盆腔侧腹膜,游离并推开输尿管,使其走行自然。(三)子宫骶骨韧带阴道穹窿悬吊术　　1、分离间隙:耻骨宫颈间隙,以暴露坐骨棘以上的筋膜组织。直肠阴道间隙,找到输尿管后,辨认位于直肠子宫陷凹的双侧骶韧带交界,提起腹膜,剪开直肠陷凹的腹膜,分离直肠阴道间隙。2、打开侧腹膜,目的是游离输尿管,并将其推离子宫骶骨韧带,以免损伤。3、分别在两侧贯穿缝合子宫骶骨韧带和直肠阴道膈,并与阴道穹窿部缝合固定。4、可以同时行子宫骶骨韧带折叠术,沿两侧子68宫骶骨韧带、直肠阴道膈和阴道壁行荷包缝合,子宫骶骨韧带即被缩短,再连续缝合至阴道顶端,并与耻骨阴道筋膜缝合固定,使宫颈周围筋膜环的两侧和后部得以加固。(四)骶骨阴道固定术　　1、解剖标志:重要的解剖标志是骶骨岬、前纵韧带、主动脉分*、右骶前间隙的右髂总动脉和左侧的乙状结肠。2、直肠、阴道间隙的游离:打开直肠阴道陷窝的后腹膜,充分游离阴道和直肠,游离的阴道后壁长度为3ｃｍ左右。3、修补网的缝合和固定:将约3ｃｍ×10ｃｍ大的聚丙烯的一端与阴道后壁缝合3～6针,缝线选择0号普理灵,另一端在骶骨岬前方与前纵韧带缝合固定,以恢复阴道的正常解剖位置,松紧以不具有较大的张力为度。4、腹膜化后腹膜:缝合完毕,将聚丙烯网置于腹膜后右侧直肠旁间隙,关闭后腹膜。此类手术的特点是利用腹腔镜手术创伤小的优势,使开腹手术微创化。同时此类手术以恢复盆底器官或组织的解剖结构为目的,因而,如遇手术困难,可以选择开腹,不要勉强,以免形成难以处理的局面。常见并发症包括创面出血、血管损伤、输尿管损伤以及肠梗阻等。　　郎景和教授　盆底结构松弛是一组由于盆腔的支持结构包括盆底肌肉群以及各个韧带的薄弱,失去正常的支持作用所致解剖的异常,如阴道壁、子宫等的盆腔器官膨出(ｐｒｏｌａｐｓｅｏｆｐｅｌｖｉｃｏｒｇａｎ,ＰＯＰ)以及功能异常如ＳＵＩ等。盆底结构重建术主要是盆底组织的支持包括韧带及肌肉的加固以及新材料的替代,达到恢复盆底解剖及功能的目的。正确的盆腔结构重建术有赖于对盆底结构及其功能障碍的认识,以下几点要牢记:(1)盆底的支持结构分成3个水平,即由主韧带、宫骶韧带以及膀胱宫颈韧带构成的宫颈环,由提肛肌形成的盆底“吊床”支持以及由会阴浅横肌、深横肌以及直肠阴道筋膜组成的盆底支持。提肛肌群则是由耻尾肌、髂尾肌以及坐尾肌组成;(2)盆腔器官的脱垂分成3个带区(ｚｏｎｅ):前部(ａｎｔｅｒｉｏｒｚｏｎｅ)包括阴道前壁及膀胱膨出,中部(ｖａｕｌｔｚｏｎｅ)包括子宫脱垂、小肠疝以及子宫切除术后阴道顶端塌陷,后部(ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｚｏｎｅ)包括阴道后壁以及直肠膨出;(3)修补的3条原则:修补缺陷,重建组织以及新材料的替代;(4)手术的3种途径:经阴道,经腹以及腹腔镜;(5)达到的3个目的:恢复解剖,恢复功能以及手术的微创。目前腹腔镜在ＰＯＰ以及ＳＵＩ的治疗中发挥着重要的作用,提供了更多的手术选择空间。腹腔镜可以使分离盆腔前后间隙时的视野更好,这类新术式取得了微创、分离组织精确和恢复快的效果,具有很好的临床应用前景。但由于腹腔镜下手术操作难度大,要求较高的腹腔镜技术,而且盆腔器官障碍多发生在老年女性,患者内科合并症较多,故在手术的选择上要考虑术者的手术技巧以及患者的具体情况,做到手术治疗的个体化。妊娠期间腹腔镜手术的安全性 　　冷金花教授　据报道,妊娠期间有手术指征的卵巢囊肿发生率约为1/活产(1/80～1/),如果不及时治疗,13%～42%的患者出现并发症,如疼痛(26%),扭转(12%),产道堵塞(17%),破裂(9%),感染(4%)以及出血(3%)等而需要急诊手术。而且妊娠期间卵巢恶性肿瘤的比例占2%～5%。因此,及时处理妊娠期间的卵巢囊肿十分必要。妊娠期间腹腔镜手术曾被认为是禁忌,但目前妊娠期间腹腔镜手术正在逐步开展,而且,与手术有关的并发症并没有增加,但病人选择、手术指征的掌握依然至关重要。(一)妊娠期间的生理变化及手术的风险1、妊娠期间心肺功能的生理性改变:妊娠期间尤其在孕中期以后由于膈肌升高、心搏量及血容量增加,心脏负担加重;而且孕中期以后耗氧量增加,肺通气量增加,有过度通气及低氧储备现象。2、妊娠期间手术的可能风险:主要包括流产、胎儿窘迫、早产、胎膜早破以及血栓等。据报道,妊娠期间开腹手术的围产期死亡率可达7.5%,这不仅与手术操作有关,而且与疾病本身有关,特别是囊肿扭转、感染等可引起流产或早产。(二)妊娠期间腹腔镜手术的优点以及ＣＯ2气腹对胎儿的影响1、妊娠期间腹腔镜手术的主要优点:(1)腹部切口小,术后活动恢复快,减少了妊娠期间血栓发生的机会;(2)由于术中对肠道的干扰少,胃肠功能恢复快,减少了术后粘连形成、肠胀气以及肠梗阻发生的可能;(3)腹部瘢痕小,美观且减少了切口疝的发生;(4)由于术后疼痛少,减少了止痛药使用的需要,减少了胎儿宫内窘迫的机会;(5)术后住院时间,恢复正常生活的时间缩短。由于上述优点,特别是术后疼痛减少以及可以预防由于增大的子宫导致腹壁瘢痕增大,妊娠期间腹腔镜手术更易为患者所接受。2、ＣＯ2气腹对胎儿的影响:气腹对保证手术视野的清晰以及手术操作的顺利进行十分必要。ＣＯ气腹造成的腹压增加以及ＣＯ2气体的吸收造成酸碱平衡的紊乱,对母体的心血管系统造成一定的负担,从而对胎儿造成一定的影响。腹压增加可造成下腔静脉受压,周围毛细血管阻力增加,使回心血量及心排出量减少,胎盘血运减少,胎儿有缺氧的可能。ＣＯ2气体吸收可增加母体动脉ＣＯ2分压,造成胎儿酸中毒的可能。但由于妊娠期间血液循环加快,使得进入体内的ＣＯ2很快清除,加上术中正压给氧,故造成ＣＯ2在体内蓄积引起高碳酸血症及酸中毒的情况很少。(三)妊娠期间卵巢囊肿的手术指征及手术的困难性1、手术指征:(1)任何6ｃｍ以上的卵巢囊肿,妊娠12周以后仍持续存在者应择期手术;(2)怀疑卵巢囊肿扭转者,不论孕周大小均应急诊手术。2、手术的困难性:(1)妊娠期间增大的子宫以及不能放置举宫器,影响了手术视野及卵巢的暴露;(2)盆腔充血,术中易出血,尤其是附件粘连如子宫内膜异位症时,手术野暴露更加困难,加大了手术难度,出血的机会增加。故妊娠期间腹腔镜手术需要更多的手术经验。3、中转开腹手术的指征:如果术中见卵巢囊肿较大,表面有异常血管;附件粘连严重,卵巢囊肿不活动,操作困难;术中出血多且止血困难;缺少手术经验等应及时中转开腹手术,以减少手术并发症如出血、手术损伤以及对子宫的刺激引起流产或早产等。(四)手术操作的原则及要点 　　1、基本原则:(1)全麻及术中监护心电、呼吸,术中放置尿管并保留,不能放置举宫器;(2)气腹压力不宜高,以减少对胎盘血运的影响;(3)操作应轻柔,冲洗液最好加温至接近体温,以免减少对妊娠子宫的刺激;(4)尽量缩短手术时间。2、手术穿刺切口的选择:如在早孕期间手术,可按常规选择切口即脐周及下腹。孕中期后随着子宫增大,附件位置升高,选择常规切口有损伤子宫的危险,手术操作亦困难。故手术切口应选择相应较高的位置。如气针穿刺及第1Ｔｒｏｃａｒ应选在脐和剑突之间,使穿刺处与子宫底部有一定的空间,以确保子宫不受损伤。辅助Ｔｒｏｃａｒ则选在脐旁甚至更高的部位。3、手术操作的要点及注意事项:卵巢囊肿剔除或附件切除方法同非孕期手术,但术中要减少对子宫的刺激以及缩短手术时间。(1)术中暴露子宫后方卵巢时,应以钝性器械将子宫轻轻推开,再暴露卵巢囊肿将它提出子宫直肠窝,再进行处理;(2)术中冲洗应使用接近体温的温液体,较冷的液体会刺激子宫收缩;(3)如盆腔粘连可根据情况处理,如粘连较少或者不致密,可以分离,如果为内异症的致密粘连,则分离不易,即使分离亦容易出血,这种情况最好不分离;(4)如卵巢囊肿为巧囊,可行巧囊穿刺术,仔细观察囊腔,如无乳头等异常发现,可烧灼破坏囊内壁,不要强求剥除囊壁;(5)术中可用双极电凝或超声刀操作,但不应使用单极电器。(五)术后处理除按一般的腹腔镜手术常规如手术当日或次日可进食、拔尿管、预防性用抗生素外,应观察有无阴道出血以及宫缩。早孕期间卵巢囊肿位于黄体对侧者,均不需常规用黄体酮保胎治疗。中孕后手术如无宫缩不需用预防性保胎药物治疗。术后一般不需用镇痛药。(六)妊娠期间腹腔镜手术的安全性手术本身对妊娠的影响以及腹腔镜手术的特殊影响是很难区分的。影响妊娠结局的因素很多,包括手术指征、手术类型、母亲身体状况、麻醉方法以及麻醉用药等。目前虽然没有对腹腔镜手术的安全性进行前瞻性对比研究,但经对妊娠期间妇科及非妇科指征的腹腔镜手术的研究表明:(1)与普通人群比较,死产及先天性畸形的发生无增加,低体重儿的发生率以及新生儿出生7天内的死亡率有所增加,可能是原发病引起的早产;(2)医院共例妊娠期腹腔镜手术,其中例于早孕期手术,29例于中孕期,71例于晚孕期手术,与普通人群比较,不良后果的发生率无增加。目前的资料提示,不论是早孕期还是中孕期进行腹腔镜手术,对胎儿均无明显的不良影响,但需进一步行随机性前瞻性研究以进一步证实。(七)妊娠期间腹腔镜手术的注意事项妊娠期间腹腔镜引起的并发症主要包括增大子宫及盆腔外卵巢的穿刺损伤以及由于ＣＯ2气腹压力及ＣＯ2吸收所致的心血管及呼吸功能改变。因此,手术中应注意以下几点1、避免损伤:气针“盲穿”可引起子宫或卵巢损伤。为避免气针以及Ｔｒｏｃａｒ损伤,穿刺点应选择较高位置如脐部与剑突之间(李-黄点)或左上腹(Ｐａｌｍｅｒ点),亦可采取开放式腹腔镜或在超声的引导下穿刺。穿刺时提高腹壁,以增加腹壁与子宫及卵巢之间的距离,而且,妊娠期间腹腔镜手术不能放置举宫器。2、患者体位:左侧卧位可减小子宫对下腔静脉的压迫。3、腹腔内压力应尽可能低,小于12ｍｍＨｇ较适宜,以减少腹压对下腔静脉的压力。4、术中应检测母亲潮气末ＣＯ2量,以防止胎儿高碳酸血症及酸中毒。术中要连续正压给氧。有学者88主张,应用腹腔镜腹壁支撑器或Ｎ2Ｏ气腹代替ＣＯ2气腹,但这些方法是否更有优点,值得进一步观察。5、术后如果子宫易激惹或有宫缩应予以宫缩抑制剂,但不必预防性给予。6、手术时机的选择:中孕期间,以妊娠12～16周为最佳时机,妊娠超过26～28周,由于增大的子宫影响术野的观察,手术操作会很困难。妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的应用现状及安全性